院感：董永梅 换帖 六一儿童节丨小伤口酿成大问题，破伤风到底怎么打？
本帖最后由 xrzhgs0210 于 2018-6-4 10:31 编辑转帖：六一儿童节丨小伤口酿成大问题，破伤风到底怎么打？中国护理之声助理编辑 xrzhgs0210 董永梅
看着小朋友一起嬉闹玩耍，是父母们这一生中最开心、最幸福的事情。但嬉闹玩耍难免出现意外，磕磕碰碰在所难免，小朋友（其实也包括成年人）一旦有了外伤、被铁器扎伤等等情况，大家都会想到要注射破伤风疫苗。
是不是只要有外伤就都要注射呢？TT（破伤风类毒素）、TAT（破伤风抗毒素）、TIG（破伤风免疫球蛋白）这么多种，到底又该怎样注射？平时注射破伤风疫苗，注射方式到底对不对呢？
曾经，作为父母的我，同时作为一名医务人员的我，在面对小孩受伤的时候，也曾心急如焚，差点乱了分寸！但是今天，我决定要淡定从容，彻底梳理一下破伤风疫苗的神秘面纱！给小朋友尽情的嬉闹、尽情的玩耍，保驾护航！
一、首先认识一下破伤风？破伤风（tetanus）是破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起肌痉挛的一种特异性感染。破伤风梭菌在自然界存在广泛，灰尘、土壤、人或动物粪便等可存在；破伤风感染最常见于外伤和烫伤患者、不洁接生的新生儿及手术器械消毒不严。
由于如今中国新生儿出生环境的改善，提倡在医院分娩，不洁接生导致的新生儿破伤风感染基本消除。手术器械消毒不严导致破伤风也极少发生。因此，目前中国破伤风感染主要存在于外伤患者中。 二、破伤风使用，有哪些误区？误区：只要有外伤，甚至是表皮擦伤，一律应用破伤风抗毒素（TAT）/破伤风免疫球蛋白（TIG）进行被动免疫，造成TAT的乱用。正解：我们需要先进行伤口分类（详见下文三），并确定患者是否进行过破伤风类毒素（TT）注射，再决定是否需要注射TAT。
误区：有的医务人员告诉患者，应该在外伤后24h内接受免疫预防，甚至有些医院拒绝对外伤超过24h的患者给予预防。正解：破伤风感染后发病的潜伏期为6-12d，根据其发病机制，只要未发病，伤后2周内应用TAT均应视为有预防作用。因此，不应把24h作为可否进行免疫预防的时间界限。
误区：医务人员认为TAT或TIG接种后，就不会患破伤风。正解：TAT能中和破伤风梭菌生长繁殖过程中释放的外毒素，但对破伤风梭菌生长繁殖及释放毒素均无任何影响。TAT半衰期为5-7d，最短10-14h，而破伤风潜伏期6-12d，故在破伤风感染的潜伏期内，TAT就失去了有效浓度。因此，单次TAT或TIG的应用不能给人体带来破伤风梭菌的持久免疫力。
误区：肛周脓肿、结肠穿孔、体内异物取出等非外伤性的损伤，临床医生常忽略TAT的使用。正解：破伤风梭菌大量存在于人的肠道内，并随大便排出体外，肠道破裂造成腹腔和手术切口污染的机会大大增加。对于这类病人若病史较长、污染重，以前未进行主动免疫的患者，术后可能发生切口的破伤风梭菌感染，应该使用TAT或TIG。只有保持体内较高的破伤风外毒素抗体滴度水平，才是预防破伤风梭菌感染最有效的措施。
三、暴露后的伤口如何进行分类？根据伤口的暴露情况我们对其进行分类：1. 清洁伤口：位于身体细菌定植较少的区域，并且伤后能立即得到处理的简单伤口（如刀片割伤）；2. 不洁伤口：位于身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等），或超过6h未处理的简单伤口；3. 污染伤口：被黏土或粪便污染，或者已经感染的伤口，包括被污物、有机泥土（沼泽或丛林的土壤）、粪便或唾液污染（动物或人咬伤）的伤口、含有坏死组织的伤口（坏死或坏疽）、火器伤、冻伤、烧伤等。
四、伤口应该如何处理？1. 对于污染伤口，伤口内的刺激性异物或污物应尽量在现场去除。2. 伤口冲洗要尽早实施，建议使用高压冲洗，如果为开放性骨折，伤口冲洗量不少于1000ml，以降低伤口感染的发生率。除了存 在狂犬病暴露风险的伤口，不推荐伤口冲洗后，还使用其他制剂。3. 伤口处理或缝合时如需去除毛发，应用剪除方式，而不是刮除方式去除毛发。4. 对于未接受破伤风免疫、存在高危因素而延迟转运的伤员，应该考虑给予青霉素类抗生素口服，有可能延缓破伤风的临床发作时间。
五、潜在的高危人群，怎样进行破伤风免疫注射？潜在的高危人群包括2类人群：1. 创伤暴露后的患者；2. 创伤高危人群。
创伤高危人群分为妊娠期妇女、军人、警察、军校和警校等院校在校学生、服刑人员、中学及普通高校大学新生、出国人员、建筑工人、野外工程作业人、特殊爱好人群（潜水、旅游、户外攀登等户外运动爱好者）。
潜在高危人群的免疫接种程序 注：ａ 示受伤后接种一次破伤风类毒素，接种剂量为0.5ml；ｂ 示重新完成全程免疫，即在受伤后第0天、1个月后、7个月后分别接种一次破伤风类毒素，每次接种剂量为0.5ml；ｃ 示一次性肌内注射破伤风人免疫球蛋白250～500Ｕ。
TT接种方法：在第0天、1个月后、7个月后分别接种一次，每次接种剂量为0.5ml，接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射。
TIG接种方法：成人用量为250-500U，接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射。
TAT接种方法：成人用量为1500-3000U/次，注射前将1500U TAT用10ml灭菌注射用水稀释后进行皮内试验。如果没有条件接种TIG而TAT皮试阳性必须进行被动免疫时，可采用TAT脱敏注射。方法如下：将1500U TAT等分为4份。第一次注射10倍稀释的TAT0.2ml，观察无反应后可第二次注射0.4ml，如仍无反应可第三次注射0.8ml，第三次仍无反应后可将剩余稀释的TAT一次性肌内注射。 加强免疫：一般每5-10年加强1次，特殊情况下每3-5年加强1剂次TT。接种量、部位和接种方式同TT接种一样。
来源： SIFIC感染官微
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