精细化管理将患者放在第一位
精细化管理将患者放在第一位李盘石 东莞市人民医院ICU 台湾第四期学习
台湾，祖国的宝岛。说到台湾岛，少年时代那些耳熟能详的歌曲，如外婆的澎湖湾，阿里山的姑娘等又在心里响起。这些歌曲，带给我们这一代人的是一种难以述说的情怀。在这些美妙的歌声中，仿佛我们又回到了无忧无虑年少的时光，想起我们背着书包，蹦蹦跳跳，在阳光下成长的快乐。现在，台湾，我们来了。感谢医院的安排，我们一行四人，来到台湾进修学习，学习的地点在台中，医院叫童综合医院。这是一间儿童医院吗？台湾各方面到底是什么样子？带着期待，带着情怀，我们于4月18日出发了。我们先来到了北京，通过北京华通国康公益基金会（BHGF）的精心组织安排，为我们召开了行前会议。一起前去的共有23人，来自于陕西西安、榆林、山东烟台、淄博、广东东莞等医院。北京华通国康公益基金会热情接待了我们，陈冉理事长亲自给我们讲了台湾相关事项，还请了河北省人民医院的学姐给我们介绍了学习心得和注意事项。4月19日当天，我们乘飞机，飞过了台湾海峡，下午5点左右，踏上了台湾岛。 这里气候真好，不冷不热，空气湿润，但是潮气又不大。每天都能看见蓝天白云。医院给我们安排好了行程。负责的徐培晏专员和他的同事们忙前忙后，为我们打点好了一切事情，令我们十分感动。我们住在医院国际交流部的宿舍，条件很好。水、电、WIFI，一应设施俱全。医院位于台中的梧栖区，是一所区域医院。但是实力真的不容小觑。近年，医院已经连续四次通过了国际JCI认证，这是国际医院水平评定的最高标准。在医院医疗质量、人文关怀等方面，医院都达到了很高的水准。医院主建筑是一座25层高的大楼，拥有前瞻性的设计理念。外观非常漂亮，海水蓝的色调，远看像一只海豚，远远胜过一些5星级酒店。拥有完善的灾害防御功能，可以抗击7级地震，即使外面停电、停水3个月，医院也能正常运转。最高层是镭射灯光层，晚间灯光闪耀，类似电影《星球大战》的开机画面，十分科幻。25层是旋转餐厅，你可以一边享受美食，一边欣赏台湾的美丽风光，十分惬意。25层以下，是医疗区域，病房的设计，有各种居家风格，病患入住前，可以在前台电脑上，看到病房实景，选择自己喜欢的房间入住，堪比一些星级酒店的服务。坐车一到医院一楼门前，保安立即就迎了上来，带着微笑，为你拉开车门，一手为你护着头顶，让你立即体会到医院对你的尊重，一种好感油然而生。进到医院一楼大厅，仿佛来到了一间休闲会所，大厅中间是几颗高大的椰子树，左侧是售卖咖啡、奶茶的小店，还有一个小舞台，其后的墙上贴着爱的奉献，原来这里是义工演出的地方。有好几个下午，听着悠扬的萨克斯，我坐在这里，周围是护士推过来的病患，大家一起沉浸在美妙的音乐中，我几乎忘记了这里是医院。医院地下，是6层。一到三层，除了医疗区域外，还有美食区、书店、便利店，以及售卖衣服、鞋子的商店。美食区有各种风味的饮食、小吃、茶点、咖啡等。每到用餐时间，这里熙熙攘攘，很多人来享受美食，除了本院人员外，还有附近大批的民众，尤其是附近几间学校的学生。他们讲这里的咖啡味道不错，很多人来医院，不是看病或者探病，而是专门来医院喝咖啡的。其实，这只是医院“以病人为本”理念的一个小小的体现。在这里，你随时会有这样的体验。诸如医院的电梯，都区分成访客电梯、病床电梯，这样患者需要搬动时，就不会和一般民众拥挤。医院的卫生间，每个隔间都有一个紧急呼叫按钮，以备患者不时之需，一旦患者发生任何意外情况，仅需按下按钮，医务人员就会立即赶来。为方便患者就诊，医院特别设立夜间门诊，晚7点至9点，专门为在白天因工作等原因不能就医的患者服务，十分亲民。大厅收费处、药房发药全部采用开放式设计，民众可以直接看到医院收费等相关人员的工作，直接消除了隔阂感，营造了亲切的形象。医院为民众提供了周全的服务。得益于完善的健保政策，一般民众来看病，非常的便利。医院可以进行心脏、肝、肾等移植手术，拥有达文西机器人，很多手术都由医师操控机器人完成。在急诊、泌尿外科、小儿心脏外科等方面，都达到了相当高的水准，拥有数位亚洲知名专家，经常赴国内外进行技术指导。在医院大楼23层，设立了直升机停机坪。如有直升机飞到，飞行员可以在一定距离远程控制，大楼专用的通道将开启，直接可以将患者运送到手术室、急诊科、ICU等单元救治。近年，他们已经向美国、欧洲等国家转送了100多名患者，向民众展示了超强的危重病转运能力。我的专业是重症医学，所以就在医院重症医学科。重症医学科辖四个病区，分别是综合内科、神经外科、心血管、骨科ICU，共80张床位，每个病区20张。与我们不同，他们的专责医师也就是我们讲的专科医师，很少，每个病区仅有3人，工作强度可想而知。为了解决这个问题，医院给每个病区配备2名专科护理师。一开始，我不太明白，经过和他们沟通，才知道，原来，专科护理师就是有护理背景的医师助理，他们在医师领导下工作，完成开立医嘱、医患沟通、书写医疗记录、伤口换药等辅助工作，看来不错，其实就是医师的秘书哟。我也真想有一个秘书，这样就轻松了。除此以外，医院给每个病区配备2名呼吸治疗师，负责呼吸机的运作、参数的调节、呼吸机的撤机、患者呼吸功能的训练。真的是太好了，就这一点，我们已经落后了，因为我们目前还没有。医院专门设置呼吸治疗科，由经过专业培训，持有呼吸治疗师执照的医务人员执业。医院为每个ICU病区配备2名呼吸治疗师，他们日常要完成呼吸机参数的调整、呼吸机的维护、患者呼吸机的撤离、人工气道的维护、气道的廓清，负责协助医师完成呼吸肌的锻炼、呼吸功能的监测等任务，每人要照看10-20名患者，并完成患者呼吸机运行时的各种记录。非常的忙碌。实在是医师的好帮手。在呼吸机使用上，医院的细节做的非常的好。对于牙齿松动，可能脱落的患者，护士会用一根黑色的线，把松动的牙齿绑起来，以免意外的发生。气管导管他们固定时，都会使用软的纱布，垫在患者的上颌、耳旁，然后用防水的皮肤颜色的胶布，把固定导管的带子绕在纱布上后，粘在两侧面颊部位。导管一般都固定在上颚部位。如果患者口水多，他们会使用口腔科用来吸口水的带内芯的管子，接到负压上，根据患者口腔情况，弯曲成一定角度，放到口腔中，吸引分泌物，这样除了减少误吸外，还能避免导管吸到粘膜上，实在是非常贴心。有几次，我看到患者戴着一个毛巾，还有两个耳朵，像个耳机一样，非常好玩。原来是为避免压伤，护士专门做的。又好看，又实用。一个年轻的护士，热情地教了我们，回头我做一个，给你戴呦....哈哈。给我深刻印象的是医院的感控工作，确实是做到了实处。在神经外科ICU，有一个患者转科后，我看到清洁辅助人员，把整个床单元完完全全、认认真真消毒了一遍。甚至于床腿，也依次认真做了清洁消毒。患者床边的围帘，也立即拆下更换。这样认真负责的态度，给我很深的感受。完善的感控制度，踏踏实实的落实，感控工作怎么可能做不好呢？为了保证感控工作的质量，除了日常监测及品控外， 每周在固定时间，对每个ICU病区，会组织大查房。由感控人员、药师、专责医师、专科护理师、呼吸治疗师、营养师等组成团队，对患者查房，专责医师介绍病情后，各位团队的成员会就本专业范围内的情况，提出意见，供临床专责医师参考，大家共同进行分析讨论，尤其是感控医师。比如患者是肺炎，他们会分析临床情况、阅读胸片、分析感染情况，结合病原学结果，提出抗感染方案，对临床专责医师治疗方案进行讨论，提出合理化建议。药师负责把控药物的剂量、用药的合理性、配伍的合理性等。呼吸治疗师就机械通气、VAP预防等进行阐述。营养师分析患者的营养情况等等。大家集合team的力量，共同保证患者的安全。医院专责医师虽然不多，但是经过交流，感觉他们专业素质很高。台湾有健全的人材培养机制，每年高考，只有前1300名才可以读医科，在学校，他们全部都是英文教育，学习时间是7年，在实习阶段就要选择内外科等专业方向，毕业后进入住院医师阶段，先要在医学中心学习5年，然后进入研究医师阶段，选定亚专业方向，经过考试，才能拿到专科主治医师执照。也就是说，与我们不同，他们技术职称，仅有住院医师、主治医师2级，区别的标志是工作服，他们称之为白袍，医师年资越高，白袍下摆越长，所以只要看白袍下摆长度，就大致可以知道他们的年资、级别，类似美国。在这样的教育培养背景下，他们的技术水平，当然不会落伍。医院的整合医师系统里，就有一个菜单，英文叫 up to data , 医师可以随时查阅某方面技术的最新研究、最新进展、最新指南。他们遇到临床case, 可以随时查阅pubmed 、medline等医学搜索引擎上的文献，为临床决策提供随时的参考。这一点值得我们学习。医院为了医师工作方便，其实应该讲是为了患者，建立了完善的资讯系统，有1000多个系统，30多位专职人员，随时保障医院信息系统的顺利运转。他们的主任，是台湾地区医院资讯系统的业界老大，在给我们的介绍中，他讲到了智慧医院的理念。就是整合各方面资讯，让电脑为医院各种工作服务。比如，患者来就诊，在未到达医院前，医师就可以知道，可以看到患者之前就诊的各种资料，医师的电脑里，有医院研发的智慧判断系统，资讯人员将各种临床资料如疾病的症状、临床表现、辅助检查、诊断等输入，电脑经过一定逻辑运算，可以根据情况，对患者进行初步诊断，医师做的，就是点击相关按钮，进行最后分析决策。这是相当的方便，大大减轻了医师的工作负担。非常值得我们学习推广。在医师系统里，他们基本都用用英文书写医疗文件，平时交流，也是随口就会讲出几个英文来，即便护士也是如此。在英文方面，远远甩开我们几条街。值得我们学习。每周三下午，重症医学科会举办病例讨论会或者是读书会。参加的医师要积极准备，比如讨论，不光要汇报患者的临床情况，提出问题供大家商酌，还要准备最新的文献，给讨论者参考。读书会是我自己起的名字，他们叫读journal，汇报的医师结合自己在临床工作中碰到的问题，查阅最新的文献，荟萃以后，报告给大家，大家互相发表学习心得，共同提高。医院在每个周四上午7点30-8点30，也会举办全院的业务学习，由医院安排人员或者外请专家，进行继续教育讲座。我参加了几次，全是英文内容。医院董事长、院长等全部参加，医院要求讲课内容必须结合医院临床或者管理、药事、护理、复健、咨讯、服务等方面实际问题，非常实用。在跟医师交流中，他们的理念，就是紧跟医学发展前沿，从基础到临床，以大数据的研究、指南为依据，指导临床决策。另一个就是理论联系实际，不拘泥于paper ,一切从患者实际出发，一切为解决临床情况服务。非常的务实。医院有完善的抗生素管理机制。医师在开立抗生素医嘱时，会立即弹出一个菜单，医师必须说明合理使用的理由，负责不予通过。系统还整合有药物咨询，如果对某种药物不熟悉，点击即会弹出药物说明书，值得一题的是还会出现药物及外包装的高清照片，让医师加深印象，最大限度减少仅看说明书不熟悉实际药物带来的些许隐患。医院还出版了童综合医学杂志，全英文，台湾各医院均有医师在杂志上发表paper 。我翻看了几期，基础研究的较多。在跟患者沟通时，为了最大限度保护患者合法权益，有时会召开全人会议。这是一个什么概念呢?就是召集患者、患者家属及所有参与治疗的医护团队，诸如专责医师、专科护理师、护理师、呼吸治疗师、药师、营养师、社工、心理师、健保部门人员等，如果手术还会加上麻醉师、开刀师等，在一起研究病情，决定重要治疗方案，随时向患者及家属解释，解答他们各方面的问题，消除他们的疑虑，安慰他们的情绪，给他们最大限度的支持和安慰。真的是做到了以患者为中心，为患者服务。保护患者合法权益，医院落实到了细节上。在每一个化妆间里，靠墙都装有警报铃，如果发生任何意外，需要帮助，可以按铃，立即会发出求救警报声，相关人员就会赶到现场，进行救护工作。很多地方，还安装了高低不同的护栏，如果你腰背部有问题，蹲久了，就会难以站起来，这是你就可以扶着这些扶手，非常方便。在医院各处，随时可以看到不同语言书写的患者权益介绍，你可以随时了解你的权利与义务。医院非常注重患者的隐私保护，在护士、医师为患者进行护理、操作、治疗、检查等时，都会随手拉上围帘，不光如此，围帘上，都会挂上醒目的标志牌子，每个牌子上写的都是：请注意保护患者隐私。在这些小的细节上，做的十分到位。医院医师的收入很高，大约50万台币每月起，好的医师每月可拿到数百万台币。但是他们的工作强度很大，比如在ICU, 他们基本都是24小时轮流值班，也没有什么节假日，一年四季，都是工作。敬业精神实在可嘉。医师们对我们都非常好，尽最大努力带教，热情地和我们交流。非常值得一提的是内科ICU刘家珊主任，她技术精湛，尤其操作，非常娴熟。一次给我们演示深静脉置管，给我们留下了深刻的印象，实在是太利索干脆了，我们还没完全看清，她就已经做好了。她还抽时间，和我们积极交流。还有神经外科ICU的罗医师，他原来在马偈医院和彰化基督教医院都工作过，给我们分享了很多精彩的临床CASE。还有呼吸治疗科的陈淑芬技术主任，非常热情，虽然工作非常忙碌，她仍然抽出时间，给我们上了精彩的课程，带我们参观呼吸治疗科，给我们讲解了很多呼吸治疗的知识。还有黄建逢主任、刘家威医师、张宇智主任等，请原谅我一一叫不出他们的名字，但是他们每个人，都给我们留下了深刻的印象。医院给我们上了几堂精彩的课程。尤其是管理方面。医院的管理层认为，管理如不能从理念、文化扎根，进而务实的影响经营作为，质量活动便无法有意义的落实。因此，他们积极探索，不断在各方面努力，树立管理文化，让精细有效的管理落实在医院运行的每一个环节当中。他们管理的理念科学，实施精细，所以才能保证医院连续四次通过国际JCI认证，品质管理的水平可见一斑，实在非同小可。他们的课程对我有很大的启发，对科室管理帮助很大。比如，怎样才能树立技术优势，除了进行市场分析、行业分析、竞争力分析外，最重要的是不可复制性，就是设置门槛，让别人无法复制你的成功之路。等等诸如此类。正因为这样，虽然在台中，他们是区域医院，离他们不远，就有荣民总医院、彰化基督教医院、中国医药大学医院等大型医学中心，但是他们牢牢抓住了主动权，在心脏、肝脏、肾脏移植，达文西手术等方面，丝毫不落下风，心脏小儿外科、泌尿外科等技术在亚洲首屈一指，在台湾激烈的竞争中，立于不败之地。近年来，国内很多医院，来学习管理经验，其中就有大家熟知的莆田系，虽然莆田系有不好的声誉，但是童综合在台湾，却有良好的声誉。有几次坐计程车，提及童综合，司机都说知道，不仅仅因为医院大楼是沿海线上最高的建筑，非常醒目以外；更重要的是因为医院在民众当中的声誉非常好，本地民众对医院十分信任，在这里看病，他们很放心。很多民众积极参与到医院的工作当中，他们做志工，在医院一楼大厅演出，在各处做咨询，在门诊做导医，在急诊运送患者；还有很多人做志愿质量观察员，发现问题，会立即向医院质量管控部门通报，协助医院解决。举个例子，当志愿咨询人员发现某个问题问的较多时，比如公车站在哪里，他们就会反映上来，医院相关部门会运用质量管理工具，进行分析，找到缺陷所在，如果是相关标识做的不到位，就会立即整改，增加标识，方便民众，使问题得以解决。这样的互动，即提升了医院的质量安全，又大大激励了志工的参与意识，体现了他们的价值，而且在民众中，又能迅速树立良好的口碑。这样，医院、志工、民众三方都从医院的质量管理中得到了实实在在的好处，实在高明。医院的工作，处处体现了以病人为中心；不仅如此，他们还非常关怀员工，为员工设立了专门的活动中心，员工可以在这里免费进行各种文体活动、有氧运动，还有专业的心理咨询师为员工服务，进行关怀，关怀电话简码十分有意思，78585，取的是“请帮我帮我”的谐音，非常便于记忆。一家这样的医院，非常了不起，能做成这样，真的令人叹服。时间虽然短暂，但是，童综合医院，已经和我们紧紧连在了一起。感谢祖国，感谢台湾，感谢童综合！严格、实在、卓有成效的质量管理，优秀的医疗服务，一流的医疗质量，高效的运作流程，深厚的文化沉淀，使童综合在台湾闪闪发光，我们永远记得你!
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