基础护理质量考核标准（医院住院病历护理文书质量考核标准）
某医院住院病历护理文书质量考核标准(1)项目质量标准分值扣分原因扣分实得分
体 温 单 15%1.页面整洁
3(1)有污迹1-2处
1
(2)污迹3处以上
2
(3)涂改1-2处
1
(4)涂改3处以上
2
(5)有破损
1
2.准确填写楣栏项目、页码
3(1)楣栏项目漏写或错误1-2处
1
(2)楣栏项目漏写或错误3处以上
2
(3)页码漏写或错误1-2处
1
(4)页码漏写或错误3处以上
2
(5)字迹不清或涂改1-2处
1
(6)字迹不清或涂改3处以上
2
3.记录入院、转入、分娩、死亡时间及手术日期准确
3(1)时间记录错误
0.5
(2)记录格式错误
0.5
(3)涂改1-2处
0.5
(4)漏写1-2处
1
(5)其他
0.5
4.按常规或医嘱测量T、P、R绘制准确规范
3(1)T、P、R绘画涂改1-2处
0.5
(2)T、P、R绘画涂改3处以上
1
(3)T、P、R绘画不正确或缺项1-2处
1
(4)T、P、R绘画不正确或缺项3处以上
2
(5)测T、P、R不符合医嘱要求1-2处
2
(6)连接错误或漏连线1-2处
1
5.底栏项目记录按医嘱要求，规范，符号计量单位使用正确
3(1)漏项或涂改1-2处
1
(2)漏项或涂改3处以上
2
(3)补充项目字迹不清或无计量单位
1
(4)记录格式错误1-2处
1
(5)记录格式错误3处以上
2
(6)符号、计量单位使用错误
1
手术护理记录10%6.建立手术护理记录(局麻手术除外),楣栏项目填写正确、无缺项
3(1)未按要求建立手术护理记录
10
(2)楣栏项目填写错误或缺项
1
7.术中护理记录准确、
真实、及时
3(1)未及时完成手术护理记录
1
(2)记录不准确或失真
2
8.无菌包、手术器械、敷料记录准确（无该项目的划“/”，清点核对应有两人签名
4(1)无注明无菌包名称及灭菌日期、灭菌效果
1
(2)手术所用器械、敷料数量无记录
1
(3)所用器械、敷料数量无记录
1
(4)清点核对无两人签名或由他人代签
1
(5)摹仿他人或代替他人签名
1
某医院住院病历护理文书质量考核标准(2)
项目质量标准分值扣分原因扣分实得分
执行医嘱25%9.正确、及时执行医嘱，有执行时间、签字规范完整无遗漏
4(1)未完整记录执行时间
2
(2)未签全名、字迹潦草无法辨认1-2处
1
(3)未签全名、字迹潦草无法辨认3处以上
2
(4)护士执行医嘱签名不符合要求1-2处
1
(5)护士执行医嘱签名不符合要求3处以上
2
(6)医嘱未及时执行
1
10.执行转科医嘱，更改正确无漏项
3(1)转科楣栏更改错误
0.5
(2)转科楣栏漏填写
1
(3)转科医嘱无及时执行
1
(4)转科书写涂改
1
11.执行取消医嘱签名符合规定要求
3(1)执行“取消”医嘱无签名
1
(2)执行“取消”医嘱无记录执行时间
0.5
(3)护士签字潦草
0.5
(4)未使用红笔签字
1
12.皮试有结果、记录正确
3(1)皮试符号记录不正确
1
(2)皮试结果无记录在体温单上
1
(3)皮试结果无记录在医嘱单上
1
13.执行长期备用医嘱后应在临时医嘱单上记录并签字
2(1)执行长期备用医嘱无在短期医嘱单上记录
0.5
(2)执行长期备用医嘱无在短期医嘱单上签名
0.5
14.执行临时备用医嘱后应在临时医嘱单上签名（未执行不要签名）
2(1)执行临时备用医嘱无签字(查执行记录)
0.5
15.执行单记录内容完整（包括床号、姓名、药名、剂量及浓度、时间、使用方法、执行时间、执行护士签名等）
5(1)执行单记录内容不完整漏项1-2处
1
(2)执行单记录内容不完整漏项3处以上
2
16.执行单内容与医嘱相符
3(1)执行单内容与医嘱不相符1-2项
1
(2)执行单内容与医嘱不相符3处以上
2
某医院住院病历护理文书质量考核标准(3)
项目质量标准分值扣分原因扣分实得分
临床护理记录单50%17.文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确、记录签字规范
4(1)字迹潦草看不清1-2处
0.5
(2)字迹潦草3处以上
1
(3)字迹涂改1-2处
0.5
(4)字迹涂改3处以上
1
(5)签名不规范或漏签
1
(6)语句不通顺，标点符号使用不正确
1
(7)时间记录未使用24小时制
1
(8)每页第一行无注明日期和时间
0.5
(9)英语缩写与医学术语使用不正确
1
18.准确填写楣栏与页码
3(1)楣栏填写漏项1-2处
1
(2)楣栏填写漏项3处以上
2
(3)页码填写错误1-2处
1
(4)页码填写错误3处以上
2
19.病情记录及时准确、客观真实、简明扼要、突出重点，体现专科护理特点
6(1)病情变化无及时准确记录，叙述混乱，重点不突出1-2处
1
(2)病情变化无及时准确记录，叙述混乱重点不突出3处以上
3
(3)记录不客观、真实、规范1-2次
1
(4)记录不客观、真实、规范3次以上
2
(5)无体现专科护理记录
2
(6)观察记录缺乏连续性，不能显示动态变化
2
20.特殊护理须告知（如使用约束带、热水袋、防压疮、坠床、跌倒等）、护理措施有记录及效果评价
5(1)无告知、记录与评价1-2处
2
(2)无记录与评价3处以上
3
(3)措施无落实1-2处
1
(4)措施无落实3处以上
2
(5)护理措施与病情不符
2
21.修改方法正确、及时，在72小时内完成，签字规范
4(1)修改方法使用不正确1-2处
1
(2)修改方法使用不正确3处以上
2
(3)上级护士修改无注明时间及签名1-2处
1
(4)上级护士修改无注明时间及签名3处以上
2
(5)超过72小时未修改
2
22.入院、转入、转出、分娩、手术当日应有记录、择期大手术前一天有记录
4(1)未按要求做好记录
1
(2)记录不及时不规范
1
(3)记录内容不完整
1
某医院住院病历护理文书质量考核标准(4)
项目质量标准分值扣分原因扣分实得分
临床护理记录单50%23.根据病情或医嘱要求测量记录生命体征
4(1)漏测量1-2处
1
(2)漏测量3处以上
2
(3)记录错误1-2处
1
(4)记录错误3处以上
2
24.24小时出入量统计正确，记录无缺项、符合规范要求
4(1)出入量名称、数量、单位、途径记录错误1-2处
1
(2)出入量名称、数量、单位、途径记录错误3处以上
2
(3)出入量统计错误1-2处
1
(4)出入量统计错误3处以上
2
(5)无按规定时间记录
1
(6)记录有缺项
1
25.术后首次记录重点：伤口出血情况、引流管、引流量、特殊体位、饮食、回病房时间、意识状态
4(1)无按时记录
1
(2)记录漏1-2次
1
(3)记录漏3次以上
2
(4)记录错误1-2处
1
(5)记录错误3处以上
2
26.正确应用护理程序，按要求做好危重患者和一般患者护理记录
5(1)无按要求记录漏1-2次
2
(2)无按要求记录漏3次以上
3
(3)观察记录不客观、部真实
3
27.更改护理措施应有记录（给氧、管路护理、体位等）更改危重护理应有病情记录
4(1)漏记录1-2次
2
(2)无跟踪评价
2
(3)更改危重护理措施无病情说明
2
(4)记录不及时
1
28.按规范及时做好抢救补记
3(1)抢救补记不符合要求
1
(2)抢救补记未在6小时内完成
1
总分100
谢谢分享，学习了
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