hgsa19009 发表于 2019-12-13 16:55:58

又一例病人用错药,谁之过?

本帖最后由 hgsa19009 于 2019-12-14 15:23 编辑

又一例病人用错药,谁之过?2019hgsc1-1整理人:李霄
【引言】2019年12月5日,一起住院病人用药安全管理事件的讨论,拉开了2019护管师C班实训课的序幕。各位老师各抒己见,不同视觉、多维角度,剖析了事件发生的原因。那么为什么护士会发错药,导致病人用错药呢?请随小编一起来分析:
【案例经过】某日上班期间,护士燕某某看到 16 床新生儿的临时医嘱有口服药,就将口服药单打印并夹在口服药单夹上,未拿口服药单,也未与电脑班护士核对临时医嘱,到治疗室取了药(头孢克洛 1 盒),在药盒上写了“14 床”。到 14 床边未与新生儿腕带信息核对,给 14 床之子口服了头孢克洛 1/3 袋,并告知每天服三次,每次 1/3 袋。小夜班张某某接班,执行本组口服药医嘱,14 床家属见护士未给他的孩子服药,就到护士站询问。此时,张某某方意识到白班误将 16 床新生儿的口服药给了 14 床,立即打电话通知了白班当班护士燕某某。燕某某接到电话后,未通知任何人。2 月 11 日上午,14 床家属询问燕某某为何昨天的头孢克洛只服了 1 次?燕某某给家属做了解释(因其母分娩时羊水 II 度,新生儿昨天体温 37.5度,只口服了一次)家属对此解释不满,下午再次到护士站询问,仍感不满。护士燕某某遂打电话告知新生儿科医生,新生儿科医生向家属做了解释,家属坚决要求查看医嘱,新生儿科医生为了帮助护士,也为了平复家属情绪,在临时医嘱上开了头孢克洛。然而,家属为软件专业人员,提出该医嘱护士没有确认即是没有执行,昨天护士是在没有医嘱的情况下给其子给了口服药。护士无法应对家属的质疑和吵闹,遂将此事件报告护士长。
【讨论问题】本案例发生的主要原因是什么?
【讨论内容】 一、医护层面:1、护士燕某慎独精神差,既未核对口服药单,在发药时也未携带口服药单。2、未与电脑护士核对电子版医嘱,未严格执行给药查对制度。3、发药前未经两人核对药物、给药单及医嘱,未核对腕带信息,违反了口服药的发放制度及流程4、护士燕某发现错误后未及时上报给护士长,做出及时补救措施。5、医生为了帮助护士,开药掩盖原来医嘱。6、护理人员风险意识不够,没有意识到隐瞒不良事件的后果。
二、制度层面:1、科室制度流程不完善,如医嘱执行制度、查对制度、患者身份识别制度、护理不良事件上报制度缺乏或不详等。2、缺乏各项制度、流程和应急预案的培训。3、对制度落实情况没有进行有力的监督。4、流程不细致,没有详细的处理医嘱流程、双人核对流程、发药流程等。
三、管理层面1、护士长管理不到位:如安全质量管控、备用药品管理(抗生素不属于备用药品管理范畴)、不良事件管理(护理人员无主动上报意识)未能落实。2、科室低年资护士较多,能力相对欠缺,入职前岗前培训又不到位,也未严格考核掌握制度流程情况。3、科室备用药品管理不规范;4、科室排班可能不合理,人员配备不足或者该护士是否有单独执业能力。5、在病人用药监管中,患者家属未能参与安全管理。6、家属产生不满后,没有给予有效的沟通。
四、鱼骨图分析

本文内容来源于2019护管师C班第1次实训课学员老师讨论内容,在此对2019护管师C班的指导老师和学员表示感谢。此文原创不经同意不得进行转载。

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