通过多方面干预措施实施抗微生物指南后
于2020年5月15日在线发布 。doi：10.1371 / journal.pone.0233062
PMCID：PMC7228088
PMID：32413054
通过多方面干预措施实施抗微生物指南后，安达卢西亚基层医疗中抗生素处方的成功改进：中断的时间序列分析罗西奥·费尔南德斯·乌鲁苏诺（RocíoFernández-Urrusuno），数据策划，形式分析，资金获取，调查，方法论，项目管理，写作-原始草案，写作-审查与编辑，1，* 卡门·玛丽娜·梅塞格·巴罗斯，数据策划，形式分析，方法论，2里贾纳Sandra Benavente Cantalejo，数据管理，验证，3 Elena Hevia，数据管理，项目管理，监管，验证，3，¤卡门塞拉诺Martino的，数据收藏，验证，4 Aranzazu酒店Irastorza Aldasoro，资金获取，项目管理，监管，5涓利蒙莫拉，资金获取，项目管理，监管，5 安东尼奥洛佩斯纳瓦斯，数据策划，监督，验证，6和Beatriz Pascual de la Pisa，形式分析，方法论，监督，验证7
Simon Russell Clegg，编辑
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抽象背景设计用于改善抗菌素处方的最有效策略有多种方法。我们评估了实施严格的抗菌药物指南以及随后旨在改善初级保健中抗菌药物使用情况的多方面干预措施的影响。
方法设计了一个准实验研究。为使指南得到良好的实施，应采取的干预措施包括开发电子决策支持工具，地方培训会议，区域研讨会，会议，与经济激励措施挂钩的抗生素处方率指标，关于抗生素处方的反馈以及实施结构化的抗菌药物管理计划。干预始于2011年，一直持续到2018年。结果：抗生素的使用率，以每1000居民-天（DID）的每日定义剂量计算。进行了中断的时间序列分析。该研究从2004年1月至2018年12月进行。
结果总体年度抗生素处方率在干预前期呈上升趋势。干预后，趋势出现了重大变化，抗生素处方随着时间的推移而下降。在2011年至2018年之间，Aljarafe地区的总体抗生素使用率下降了28％，Andalusia中的抗生素使用率下降了22％，Aljarafe的抗生素使用率每年为-0.90 DID（95％CI：-1.05至-0.75），DID的年抗生素使用率为-0.78 DID（95％） CI：-0.95至-0.60）。减少的代价是青霉素的使用量大幅下降（在Aljarafe中为33％，在安大路西亚中为25％），更确切地说，是阿莫西林克拉维酸盐，其处方量下降了约50％。喹诺酮类药物发生率在干预前下降，并在干预后继续下降，下降趋势更为明显。头孢菌素的下降趋势在较小程度上继续下降，在安大路西亚进行干预之后。从2011年到2018年，大环内酯类药物的比率从下降趋势上升到上升趋势。
结论在提供严格的抗微生物指南后，在长期的维护下，在强有力的机构支持下，采取了多方面的干预措施，可能会导致基层医疗中抗生素处方的持续减少。
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介绍限制不当使用抗生素和耐药微生物传播的策略已成为卫生政策和服务的优先事项。过度使用的抗生素不必要条件不仅促进抗生素抗性和保护植物的损失，而且也增加了预防的药物相关的不良事件的卫生保健服务[可能性以及成本高1，2 ]。尽管在医院环境中病原体的多药耐药菌株在增加，但只有通过门诊使用抗生素才能全面降低抗菌素耐药性[ 3 ]。现有证据表明，旨在降低初级保健抗菌药物处方率战略之间是基于多种方法是最有效的[ 4 - 13 ]。当几个干预是重叠的，更大的影响预计[ 1，13 - 15 ]。抗菌管理方案（ASP），定义为结构化程序，促进合理使用抗生素，正变得越来越普遍在初级护理，因为他们在过程中潜在的利益和患者的预后[ 16，17]。先验地，尚不清楚需要哪种具体的联合干预措施以确保持续减少抗菌药物处方。然而，对于ASP公共和基本要素之一是对抗生素治疗[高质量指南的可用性4，16，18，19]。高质量的抗菌药物指南可通过减少不确定性，提高知识水平，做出更好的诊断来帮助临床医生，并且还可用于与患者共同决策。ASP必须努力在临床实践中良好地实施抗菌药物指南，这将更好地符合治疗大多数常见感染的建议：增加指南的一致性可以减少抗生素并更好地使用[ 4，16，18 ]。在《安达卢西亚卫生局（AHS）[ 20 ]或西班牙国家卫生系统[ 21 ] 的临床实践指南的网站上，没有针对社区中最常见感染的区域或国家参考指南，我们发表了《 《 Aljarafe抗菌药物治疗指南》 [ 22]于2011年发布。该指南的发布是开展一系列旨在促进谨慎使用抗生素的干预措施的起点。同年，欧洲委员会敦促欧洲议会和所有成员国紧迫需要实施行动计划，以应对抗菌素耐药性日益上升的威胁[ 23 ]。该指南满足了在优化抗菌剂使用的程序中用作资源的几个要求：严格的开发和编辑独立性（达到AGREE标准[ 24 ]），可靠性，适用性，可访问性和持续更新。由于这些特征，该指南于2012年被AHS采纳为抗菌药物使用改善策略的参考，并于2017年被西班牙抗菌药物耐药性行动计划作为国家抗菌药物参考指南[ 25 ]。这项研究的目的是评估“ Aljarafe抗菌治疗指南”出版物的影响，以及旨在改善在安达卢西亚初级卫生保健机构中开具的抗生素处方的后续干预措施。中断时间序列分析（ITSA）用于确定干预后抗生素处方率和趋势是否发生重大变化。
去：
方法我们与ITSA一起在基层医疗机构中进行了一项半实验研究。最初，计划在Aljarafe初级卫生保健区（一个农村和郊区，在39个中心协助386 444名总人口的农村和郊区）在当地进行旨在实施该指南的干预措施。但是，此后不久，AHS采纳了该指南作为在整个安达卢西亚公共卫生保健系统（为1,686个中心提供服务的8 384 408居民的服务）中改善抗菌剂使用计划的实施的参考。然后，AHS开展了在整个地区实施该指南的活动。此外，该指南已并入西班牙国家卫生系统临床实践指南的网站Guiasalud [ 21]在2011年发布，使其在全国范围内和互联网上都可以访问。干预措施从2009年到2011年，由来自所有相关专业团体（初级保健医师，儿科医生，流行病学家，牙医，多家医院专业的医生，药剂师，微生物学家，老年病学家，文献学家等）组成的跨学科团队制定了抗微生物治疗指南社区的传染病和预防措施[ 22]。该指南包括针对特殊患者群体的建议，例如那些在护理院，紧急护理和牙科诊所中提供帮助的患者，并考虑了相关宿主因素：年龄，合并症，肾和肝功能，怀孕，母乳喂养，过敏或耐药性风险因素。指南包括每种情况的诊断标准，非药物管理，社区中病原体的耐药性数据，抗菌素安全警报，应通报的疾病，公共卫生相关信息，医院转诊标准，护理和其他优化管理的工具感染，例如延迟开药或对患者进行教育。该指南是作为电子决策支持工具开发的，易于访问和浏览，可提供快速的临床决策支持。旨在传播该指南的干预活动于2011年开始，第一版以书本和电子版出版之后。第二版于2012年在线发布，其中包括与抗菌素相关的安全警示。在线出版的第三版旨在修订所有建议。根据最新证据，该更新结果建议，与早期版本相比，应限制使用抗生素（主要是广谱抗生素）和使用更短的抗生素疗法。第三版在各章进行更新时出版。该过程于2016年开始，并于2018年完成。在该地区指南发布后进行的干预措施包括：针对全科医生，儿科医生，牙医和基层护理药剂师的关于ASP的教育会议和机构培训班，为抗菌素的持续监测制定和选择指标[ 26 ]，每月向临床医生提供有关抗生素处方的反馈意见，将与经济激励措施挂钩的抗生素处方率指标纳入绩效绩效计划，然后实施结构化的教育平均售价[ ]。在地方一级，在Aljarafe地区，除了在区域一级执行的措施外，还执行了其他措施，包括在当地执行计划中。这些干预措施在以前的出版物中有更详细的描述[ 28]。有关干预措施的其他详细信息，其中指定了执行每个操作和机构支持的专业人员，请参见表格1，并且在（S1图）中提供了一个时间轴。表格1改善在初级保健中使用抗生素的主要干预措施的摘要。
年机构支持谁设计和/或执行干预措施描述
a）地方一级的活动（阿尔哈拉费地区）
2011年西班牙卫生部指导协调小组A和当地初级保健和医院经理抗菌治疗指南的首次出版（书本形式和在线）。
（萨洛德·卡洛斯三世研究所）；欧洲发展区域基金会（FEDER）；安达卢西亚地区卫生部，安达卢西亚卫生技术评估局（AETSA）指南的正式介绍。跨学科会议，由基层医疗和医院经理主持，传染病领域的知名演讲者参加了会议。免费为所有与会者提供指南。该指南已通过邮件发送到安达卢西亚卫生局的所有基层医疗区和医院。
当地基层医疗和医院经理将指南的电子版纳入初级保健中心和医院的网站。
指导实施小组b首先发布指南的本地计划。在初级保健中心（针对全科医生和儿科医生），牙科保健科，急诊科，有80多名居民的疗养院和医院科（急诊室，医学服务，泌尿科，眼科服务）举行的教育会议，总结了抗菌药物的重要性耐药性，具有参考指南的优势，指南和参与者的拟订过程，指南的方法和内容的描述。有关更多详细信息，请参见参考资料28。会议数量：23.每次活动的持续时间：1小时。
2012年西班牙卫生部指导协调小组A出版第二版指南（在线）。
（萨洛德·卡洛斯三世研究所）；欧洲发展区域基金会（FEDER）；安达卢西亚地区卫生部，安达卢西亚卫生技术评估局（AETSA）指导实施小组b第二次传播地方计划。在基层医疗中心和医院部门（妇科，脊髓损伤科，儿科急诊服务，耳鼻喉科服务）举行教育会议。有关更多详细信息，请参见参考资料28。内容：以临床病例的形式针对社区感染性疾病（主要是呼吸道，泌尿道，皮肤和牙齿感染）的治疗建议。会议次数：17。每次活动时间：1小时。
指导协调组A ; 和当地的初级保健和医院经理将数字病历指南作为电子决策支持工具。
2013年西班牙卫生部实施b组指南（微生物学家）第三次传播地方计划。初级保健中心的教育会议。内容：微生物学实验室在实施初级保健ASP中的贡献，正确的微生物学诊断采样，抗菌素谱解释，局部耐药性数据。会议次数：9.每次活动时间：1小时。
（萨洛德·卡洛斯三世研究所）；欧洲发展区域基金（FEDER）；安达卢西亚地区卫生部。
2016–2018安达卢西亚地区卫生部；安达卢西亚卫生技术评估局（AETSA）指导协调小组A出版第三版指南（在线）。
2018年安达卢西亚地区卫生部；安达卢西亚卫生技术评估局（AETSA）；西班牙药品管理局和保健品（AEMPS）指南协作组的一个本地初级卫生保健和医院管理者。由地方基层医疗管理人员，医院管理人员以及地区和国家主管部门主持的官方演示会议，总结了《 Aljarafe指南》作为地区ASP的参考以及《西班牙抗药性行动计划》的作用。
PIRASOA程序协调员。
西班牙抗菌素耐药性协调员行动计划
b）区域一级的活动（安达卢西亚）
2011年安达卢西亚地区卫生部；安达卢西亚卫生局（AHS）。卫生保健通用说明-AHS和药房通用说明-AHS指南的正式介绍：通过AHS门户，安达卢西亚药物信息中心（CADIME），安达卢西亚患者安全观察站，安达卢西亚药物合理使用网站（Taqwin），卫生技术评估局（AETSA）网站的网络广播。
将指南纳入安达卢西亚卫生局临床实践指南网站。
2012年安达卢西亚地区卫生部：安达卢西亚公共卫生学院（EASP）和安达卢西亚患者安全观察站；安达卢西亚卫生局（AHS）。教学团队c为基层医疗和医院医生，基层医疗和医院药剂师，微生物学家，感染小组成员和委员会正确使用抗生素举办的讲习班。该研讨会或研讨会的目标之一是在区域一级组建专家小组，设计与正确使用抗菌素有关的活动。内容：最常见感染和抗生素处方的管理，以及有关抗菌素管理计划（ASP）实施的关键方面。研讨会时间：8小时。讲习班是集中的，在EASP上进行，并被设计为“培训讲师”，以便与会者可以在其初级保健中心和医院进行复制。为此，与会者收到了一张CD，其中包含演讲内容和特定书目。
卫生保健总指导-AHS和药房总指导-AHS
教学团队d为全科医生，初级保健儿科医生和初级保健药剂师举办的讲习班（共3个）。内容：以《 Aljarafe指南》为参考，管理社区中最常见的感染并开具抗生素处方，以及在初级保健中实施ASP的实践方面。研讨会时间：8小时。讲习班集中起来，在塞维利亚，格拉纳达和安特克拉同时进行，被设计成“培训讲师”，以便参加者可以在其初级保健中心进行复制。为此，与会者收到了一封电子邮件，其中包含演示文稿的内容和特定的书目。
指导协调小组A
卫生保健总指导-AHS和药房总指导-AHS
初级保健药剂师讲习班（共3个）。内容：教师提供了有关抗菌素耐药性问题的知识，技能和经验，以及抗菌素处方的监测和评估。研讨会时间：8小时。讲习班是集中的，在EASP上进行，并被设计为“培训讲师”，以便与会人员可以在其初级保健中心进行复制。为此，与会者收到了一封电子邮件，其中包含演示文稿的内容和特定的书目。
设计和选择用于监测ASP在基层医疗中的影响的指标[ 26 ]
当地基层医疗和医院经理将指南（或改编版）纳入数字病历作为电子决策支持工具。
2013年安达卢西亚地区卫生部；安达卢西亚卫生局（AHS）药房通用指南由基层医疗领域和临床部门与AHS签署的年度协议中，将与经济激励措施挂钩的抗生素处方指标目标纳入目标。
药房通用指南每月监测和反馈给基层医疗服务的管理者和处方者（全科医生，儿科医生和牙医）有关抗生素处方总和个人使用率的信息。标杆管理。
初级保健药房服务
2014年安达卢西亚地区卫生部PIRASOA程序委员会。实施机构性抗菌素管理计划（ASP）（PIRASOA）。教育性ASP包括创建负责实施干预措施的本地抗菌药物多学科团队。该计划的核心是咨询访谈。PIRASOA计划将“ Aljarafe抗菌治疗指南”作为基础护理的参考指南。自他们以来，通过PIRASOA计划传播了Aljarafe指南更新。所述PIRASOA元件可以在别处被咨询[ 27，29 ]。
本地ASP PIRASOA团队
c）可能影响抗菌素处方率的区域或国家级其他活动
年谁进行了干预干预措施
2011年西班牙卫生部将指南纳入西班牙国家卫生系统（Guiasalud）的网站[ 21 ]
2013年西班牙卫生部；西班牙药品和医疗器械局（AEMPS）更换抗菌包装[ 30 ]
2014年西班牙卫生部；西班牙药品和医疗器械局（AEMPS）西班牙抗菌素耐药性行动计划开始[ 25 ]。
2016年安达卢西亚卫生部在安达卢西亚儿童疫苗接种计划中引入13价肺炎球菌结合疫苗。
2017年西班牙药品和医疗器械局（AEMPS）西班牙抗菌药物耐药性行动计划通过了《 Aljarafe指南》，将其作为初级保健中ASP的参考。
在单独的窗口中打开
一个指南协调组：初级护理药剂师，一名微生物学家，一个医院的药剂师，他们都在感染性疾病和抗生素管理专家。
b指南实施小组：三名微生物学家，两名初级保健药剂师，两名医院药剂师，四名家庭和社区医学专家（其中一名来自急诊医院服务），两名儿科专家（一名来自初级保健，另一名来自儿科医院急诊。 ），两名内科专家，一名耳鼻喉科专家，一名牙医。他们都是制定指南的团队的一部分。
c教学团队：卫生保健总局（安达卢西亚卫生服务局（AHS））的两名成员，药房总局局长，合理药物使用服务部负责人，初级保健药师，传染病专家。这些专业人员因其在传染病和抗生素管理方面的专业知识而被AHS卫生保健总方向和药学总方向选中。
d教学团队：卫生保健总指导（安达卢西亚卫生服务局（AHS））的两名成员，药房主任，合理药物使用服务的主管，三名初级保健药剂师，三名家庭专家和社区医学；三名微生物学家，一名医院药剂师，一名传染病专家。这些专业人员因其在传染病和抗生素管理方面的专业知识而被AHS药学总指导委员会选中。
该指南适用于初级保健（家庭诊所，儿科诊所，急诊室和牙科保健室），医院急诊室和疗养院，以治疗患有传染病的门诊患者。
数据来源和措施从分发的药物的计算机化药房记录中提取抗生素处方总数据（ATC J01类），并通过AHS进行报销。作者访问了汇总数据，这意味着无法识别单个患者。通过使用有效的DDD直至研究结束，将抗菌药物的消耗率表示为每1,000居民-天（DID）所定义的日剂量（DDD）。人口数据从国家统计局数据库中获得[ 31 ]。测量了以下类别的抗生素的消费量：抗生素的总体开药率（DID J01，全身使用的抗菌剂）（该指标已由AHS从2013年起计入绩效付费计划中）；DIDβ-内酰胺类抗菌药物青霉素（J01C）; DID其他β-内酰胺类抗菌剂头孢菌素（J01D）; DID喹诺酮（J01M）; DID大环内酯类，林可酰胺和链霉菌素（J01F）（当我们指该指标时，由于其几乎代表了该组的总处方，因此我们将其称为“大杀手”），以及DID阿莫西林和β-内酰胺酶抑制剂，阿莫西林克拉维酸（J01CR02） 。当我们提到广谱抗生素时，我们提到阿莫西林克拉维酸，喹诺酮和第三代头孢菌素。青霉素，阿莫西林，大环内酯类，或呋喃妥因被认为是窄谱抗生素。次年收集每年的数据。
分析该研究于2004年1月至2018年12月进行。进行了敏感性分析，以根据抗生素处方率选择趋势的最佳切入点。使用不同时间点（包括2010年，2011年，2012年和2013年）对ITSA进行了Aljarafe和Andalusia两个系列抗生素的总消费量。这导致确定2011年为转折点，即观察到抗生素总处方率趋势发生变化的时间。在干预前7年（基线）和干预后/干预期间8年收集处方数据。我们进行了ITSA，以确定干预后抗生素处方率的水平和/或趋势是否有可测量的变化。ITSA是由Stata Programme的“ ITSA模块”进行的，32 ]。报告了所得回归线的梯度，作为结果的年度变化。通过计算Durbin-Watson统计量来评估自相关。由于检测到自相关的证据，所有分析均针对一阶或二阶自相关（根据序列）进行了校正。为了确保我们适合说明正确关联结构的模型，我们使用了actest。小于0.05的p值被认为是重要的。另外，我们通过计算预测值之间的绝对差异和相对差异（如果没有发生干预，则为预期值）和观察值来估计干预效果。这些差异是在开始干预措施的七年后（2018年）于2018年计算的。使用Stata v.14（StataCorp2015。Stata统计软件：Release 14. Release，大学城，德克萨斯州：StataCorpLP）进行统计分析。
道德声明这项研究是根据赫尔辛基宣言以及西班牙有关临床研究和个人数据保护的国家和机构立法进行的。该方法已得到圣女比利亚·罗西奥医院健康研究伦理委员会的批准（代码2010PI / 14和2012PI / 171）。
去：
结果初级保健中年度抗生素处方的变更干预前的年度DDD抗生素处方的绝对数量从2004年的2,042,280到2011年的Aljarafe地区为2,750,132，以及从2004年的54,575,612到2011年在安达卢西亚的64,475,525。开始干预的七年后，Aljarafe地区的DDD处方减少至2,078,057，而安达卢西亚的DDD处方减少至50,190,292。在这段时期内，阿尔哈拉费（从阿尔哈拉费地区的314,342居民增加到2018年的386,444居民）和安达卢西亚（从2011年的7,687,518居民到2018年的8,384,408）的人口规模都增加了。在Aljarafe地区，初级保健的年度抗生素DID总体范围从17.89（2004年）到最大20.43（2011年）。在安达卢西亚，年度抗生素DID范围从19.65（2004年）到最高20.97（2011年）。总体而言，在2011年至2018年之间，Aljarafe地区的年度抗生素处方率下降了28％，Andalusia的年度抗生素处方率下降了22％。2004年最常用的抗生素是青霉素，特别是阿莫西林克拉维酸盐，其次是喹诺酮，头孢菌素和大环内酯类。在干预前的时期，无论是在Aljarafe和安大路西亚，青霉素的处方率都有所增加。青霉素的DID范围从2004年的12.57到2011年的Aljarafe，从2011年的12.38到2011年的14.89在安达卢西亚。2011年至2018年之间，开药的总青霉素在Aljarafe下降了33％，在Andalusia下降了25％。阿莫西林克拉维酸盐的发生率变化如下：从2004年的7.29 DID下降到2011年的AlDarafe的9.76，从2004年的8.44 DID下降到2004年的2011年的10.19在安大路西亚。在2011年至2018年之间，Aljarafe的阿莫西林克拉维酸盐DID下降了58％，Andalusia的DID下降了49％。干预前，阿尔哈拉费和安达卢西亚的喹诺酮类，大环内酯类和头孢菌素处方率下降。在2011年至2018年之间，喹诺酮类药物在Aljarafe的DID下降了51％，在安大路西亚下降了30％。在2011年至2018年，安达卢西亚的头孢菌素DID下降了16％。在这两年间，未观察到Aljarafe的变化。2011年至2018年期间，大环内酯类药物的DID在Aljarafe和安达卢西亚的增长率分别为14％和7％。
中断时间序列分析ITSA显示在 表2 和 图。1。在进行干预之前，2004年至2011年之间，Aljarafe地区抗生素总体处方率的趋势显示每年显着增加0.19 DID，安达卢西亚每年显着增加0.15 DID（表2）。在青蒿素和安大路西亚的干预前期，青霉素和阿莫西林克拉维酸的总处方量趋势有所增加。在这段时期内，阿尔哈拉费和安达卢西亚的喹诺酮类，头孢菌素类和大环内酯类药物的发生率呈下降趋势（表2， 图。1）。https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7228088/bin/pone.0233062.g001.jpg
图。1
年度抗生素处方率的演变。
表2从2004年到2018年间对Aljarafe地区和安达卢西亚的抗生素使用情况进行了时间序列分析。
回归截距（初始级别）DIDa干预前趋势（从2004年到2010年每年变化） p值水平变化（开始干预后第一年的变化）p值干预后趋势（2011-2018年相对于2004-2010年的趋势变化） p值干预后线性趋势（2011年至2018年的年度变化） p值绝对效应（实际和预期比率之间的差异）相对效果（％）（相对于干预前趋势的相对百分比变化）
DID总抗菌剂（J01）
阿尔加拉夫17.880.19 0.0000.92 0.006-0.90 [-1.05-（-0.75）] 0.000-0.71 [-0.84-（-0.58）] 0.000-5.38 [-7.03-（-3.73）]-25.95％[-35.72-（-17.12）]
安大路西亚19.650.15 [-0.00–0.30] 0.0530.16 [-0.65-0.98] 0.669-0.78 [-0.95-（-0.60）] 0.000-0.63 [-0.70-（-0.56）] 0.000-5.30 [-7.23-（3.22）]-24.20％[-37.54-（13.13）]
DID青霉素（J01C）
阿尔加拉夫12.570.39 0.0000.60 [-0.03–1.22] 0.060-1.05 [-1.19-（-0.90）] 0.000-0.65 [-0.78-（-0.52）] 0.000-4.79 [-0.24–29.76]-26.00％[-1.42–49.02]
安大路西亚12.380.36 0.001-0.03–1.00–0.93] 0.940-0.86 [-1.06-（-0.67）] 0.000-0.50 [-0.58-（-0.42）] 0.000-6.05 [-8.42–3.76]-34.03％[-56.89-（-17.98）]
DID阿莫西林棒酸（J01CR02）
阿尔加拉夫7.290.25 0.0000.96 0.000-1.11 [-1.19-（-1.05）] 0.000-0.87 [-0.93-（-0.80）] 0.000-6.81 [-7.65–6.04]-61.68％[-75.67-（-51.10）]
安大路西亚8.440.29 0.003-0.06 [-0.83–0.72] 0.876-1.06 [-1.27-（-0.85）] 0.000-0.77 [-0.85-（-0.69）] 0.000-7.48 [-9.72–5.23]-58.48％[-100.10-（-32.96）]
DID喹诺酮类（J01M）
阿尔加拉夫1.81-0.03 [-0.06-0.00] 0.0450.06 [-0.06-0.19] 0.291-0.05 [-0.09-（-0.02）] 0.003-0.08 [-0.09-（-0.07）] .000-0.29 [-0.62–0.04]-21.32％[-74.70-（2.29）]
安大路西亚2.34-0.03 [-0.04-（-0.02）] 0.000-0.03 [-0.11–0.05] 0.419-0.06 [-0.08-（-0.05）] 0.000-0.10 [-0.11-（-0.08）] 0.000-0.45 [-0.67–0.31]-24.19％[-39.41-（-14.90）]
DID大环内酯类，林可酰胺和链霉菌素（J01F）
阿尔加拉夫1.20-0.07 [-0.10–0.03] 0.0020.16 [-0.00–0.32] 0.0510.10 0.0010.04 0.0150.85 607.14％[-91.09–160.00]
安大路西亚1.92-0.08 [-0.11-（-0.05）] 0.0000.12 [-0.05–0.29] 0.1440.11 0.0000.03 0.0150.89 123.61％[-3.26–102.29]
DID头孢菌素（J01D）
阿尔加拉夫1.30-0.11 [-0.13–0.09] 0.0000.15 [-0.04-0.25] 0.0130.10 0.000-0.01 [-0.02–0.01] 0.5270.85 -5.54％[-74.65–11600.00]
安大路西亚1.91-0.11 [-0.13-（-0.09）] 0.0000.09 0.0410.07 0.000-0.04 [-0.05-（-0.02）] 0.0000.59 225.77％[-354.00–141.94]
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一个 DID：每1000个居民天的限定日剂量
干预开始后，抗生素发生率的趋势发生了显着变化，总体抗生素DID，青霉素DID和阿莫西林克拉维酸DID随时间的推移而下降，喹诺酮类DID的下降比干预前期间观察到的要大。头孢菌素DID的下降速度比干预前期间观察到的慢。最后，在2011年至2018年之间，Aljarafe和Andalusia的大环内酯类药物率呈上升趋势（表2， 图。1）。与预期的抗生素处方相比，根据干预前的趋势，在整个抗生素处方研究期间（Aljarafe为-5.38 DID，安大路西亚为-5.30 DID），青霉素（-4.79 DID），我们观察到DID降低（在Aljarafe中为-6.05 DID在安达卢西亚），阿莫西林克拉维酸（在Aljarafe中为-6.18 DID，在安达卢西亚中为-7.48 DID）和喹诺酮类药物（在Aljarafe中为-0.29 DID，在-Analusia中为-0.45DID）（表2）。如果不进行干预，则头孢菌素和大环内酯类药物的发生率高于预期（表2），尽管头孢菌素发生率在干预后期间有所下降。
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讨论区这项研究表明，2011年《 Aljarafe抗菌药物治疗指南》的发布以及随后采取的干预措施，以提高指南的依从性或通过其他机制（例如，经济诱因）改善抗生素的使用，随后大幅度降低了抗生素的开处方率在安大路西亚的初级保健环境中。自2011年以来，抗生素年度总处方率一直在下降，而实际和预测剂量之间的差异一直持续到随访期结束。干预期间，经常滥用的广谱抗生素（例如阿莫西林-克拉维酸盐，喹诺酮和头孢菌素）的有效处方率降低了，尽管应该指出的是，在开始干预前，喹诺酮和头孢菌素呈下降趋势。在制定指南的阿尔哈拉费地区以及在当地实施计划中进行了其他干预的地方，减少抗生素处方的情况更为明显。尽管开处方率降低和趋势降低，但干预措施在整个地区的影响虽然强度不如在Aljarafe地区，但效果相似。由于整个区域都进行了干预，因此没有对照组。但是，考虑到我们的人口在研究期间已发展为年龄更大的人群，并且老年人是抗生素消费量最大的年龄组，因此预期抗生素开处方率会增加。考虑到本研究中描述的干预措施尚未在西班牙其他地区进行，我们可以考虑将国家处方数据作为外部比较数据。现有国家数据显示，2017年25，33 ]。在我们的研究中，指南发布后立即以每年0.8-0.9 DID的速度降低抗生素的总体处方使用率，这在地方和整个地区都是显着的。此外，根据患者和所治疗的过程，降低了抗生素的使用率，同时提高了使用抗生素的适当性[ 28 ]。下降的幅度比在初级护理（3-15％）进行的其他研究中观察到更大的[ 2，5 - 10]。这些重要的减少是以减少最常用的一组抗生素：青霉素为代价的，更确切地说，是以减少处方量下降约50％的阿莫西林克拉维酸盐为代价的。这意味着阿莫西林克拉维酸盐不再是基层医疗中最常用的抗生素，自2015年以来在Aljarafe地区，自2017年以来在安达卢西亚，被其他更窄谱的青霉素（如阿莫西林）所取代常见感染[ 22]。干预后，其他广谱抗生素（如喹诺酮和头孢菌素）的处方继续下降。大环内酯类药物是唯一经分析的抗生素组，其干预后期间的发生率增加。我们对此没有解释，因为指南的建议不支持它。可以预期，这些结果的长期影响（降低整体抗生素的使用率，降低广谱抗生素的使用率以及改善适用性）将提供更好的健康结果，更少的患者安全问题以及更少的抗菌素耐药性发展。该指南是战略的核心要素。高质量，可靠的指南的开发具有多种功能（质量处方的黄金标准，教育活动的基础，电子决策支持工具），这是一种影响许多处方者的相对简单的方法，似乎起着至关重要的作用。卫生专业人员需要可靠且独立的抗菌剂指南，以提高处方质量，并克服一些障碍，以便为感染患者做出最佳决策。然而，仅仅递送准则通常不是足够实现重大变化[ 1，34，35 ]。像在我们地区进行的干预一样，例如在电子病历中整合基于证据的抗菌剂指南[9，14，15，34 - 36 ]，活性临床教育，引进的抗生素处方指标链接到财务激励[ 37 ]，审计和抗菌处方[反馈6，9，35 ]，由对等学术详图访问次数[ 8 ] ，并建议在急性单纯性呼吸道感染中延迟用药策略的建议[ 12 ]，在增加指导方针的一致处方和降低基层医疗的抗生素处方率方面均显示出良好的效果。干预措施的效果大小差异很大，一旦同时实施了几种干预措施，就很难区分每种策略的影响[ 1 ]。我们可以发现非常成功的经验（在整个抗生素处方30-43％减少）[ 13，38，39已经没有预期的结果]，和有力的干预。例如，在威尔士实施了强化和多方面的教育计划（STAR）后，减少抗生素总处方的成功很少（减少了4.2％）[ 5 ]。在瑞士，Hürlimann 等实施抗菌药物指南后，未出现抗生素处方率的任何降低，以及有关个别抗生素处方的反馈[ 40 ]。在我们地区，在干预措施开始三年后的2014年，实施结构化的教育机构ASP并没有对总体抗菌药物处方率，广谱抗生素处方率或狭窄处方率的趋势产生额外影响。光谱抗生素在基层医疗中开具处方[ 29 ]，尽管它可能有助于降低趋势。优势与局限这项研究规模很大，包括一个完整的地理区域以及公共卫生保健部门的全科医生，儿科医生和牙医所开出的所有处方，从而提供了初级保健中所有抗生素处方的完整情况。我们的发现可能会应用于具有相同特征的其他医疗服务。另一方面，我们已经监视了足够长一段时间的干预措施的影响，以确定影响的可持续性。有几个研究局限性。首先，这是没有对照组的准实验研究。我们不能排除在研究期间除这些干预措施以外的其他因素可能会影响抗生素处方的可能性。为了克服此限制，我们执行了ITSA。ITSA可以说是最强大的准实验研究设计，当随机试验不可行或不道德时特别有用。由于时间点少，我们的结果可能会被低估，因此应谨慎解释。虽然我们没有一个对照组，国家数据[可用性25，33 ]让我们有一个外部控制。第二，数据参考《公共卫生服务初级保健》中的处方。没有开出干预措施的医院开处方医生没有对门诊病人开处方。第三，我们假设其具有良好的治疗依从性，并且抗生素的实际消耗量与所分配的剂量相对应。最后，我们不知道该指南在实际环境中的实际使用%
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