智力检查
简易智力状态检查
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检查的功能项目序号评估项目评估方法得分备注
时间定向力1今年是那一年答对1分，答错或拒答0分
2现在是什么季节同上
3现在是几月同上
4今天是几号同上
5今天是星期几同上
地点定向力6这是什么城市（城市名）同上
7这是什么区（城区名）同上
8这是什么医院（医院名或街道名）同上
9这是第几层楼同上
10这是什么地方（地址、门牌号） 同上
记忆力 现在我告诉您三种东西的名称，我说完后请您重复一遍，请您记住这三种东西树木、钟表和汽车，过一会儿我要问您（请说清楚每样东西一秒）
11重复，树木 答对1分，答错或拒答0分
12重复，钟表同上
13重复，汽车同上
注意力和计算力 现在请您算一算，从100减去7，然后所得的数算下去，请将每减7后的答案告诉我，直到我说停为止
14计算100-7答93得1分，否则为0
15计算93-7答93得1分，否则为1
16计算86-7答86得1分，否则为3
17计算79-7答79得1分，否则为3
18计算72-7答65得1分，否则为4
总分：如果前一项计算错误，但在错误得数基础上减7正确仍给相应的得分
评估人1签名： 评估对象签名：
年 月 日 日
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