上肢骨折的规范治疗
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潍坊医学院附属医院骨科 刘儒森
写在课前的话
上肢骨折包括锁骨、肱骨、前臂、挠骨等的骨折，肱骨的骨折又分为肱骨干、肱骨外科颈以及肱骨髁上骨折。上肢骨折在全身骨折中占有较大的比例，发生率较高。通过本课件的学习，学员将能掌握锁骨骨折、肱骨干骨折、肱骨外科颈骨折、肱骨髁上骨折、前臂骨折、挠骨骨折的临床表现与相应的治疗原则和方法。
一、锁骨骨折（一）概况与临床表现锁骨骨http://v.91huayi.com/cme/200901150159/02/jiangyi/image/05.jpg折约占全身骨折的6%，多见于青壮年和儿童。锁骨形状细长，位置表浅，呈S型。跌倒时手掌、肘部或者肩部着地，多引起中外1/3骨折。骨折类型多为横断骨折和斜断性骨折，儿童多为青枝骨折。
锁骨骨折处可以出现局部肿胀、畸形，骨折近端向上翘起，上臂及肩部下沉，儿童常因疼痛，将患侧伤臂靠在胸壁上，或用健手托住患侧的肘部，头常冲向于患侧，以缓解因胸锁乳突肌牵拉引起的疼痛。触诊时骨折部位可以出现压痛，同时可以触及骨擦音以及锁骨的异常活动。锁骨中段骨折时容易合并有锁骨下血管和臂丛神经的损伤，查体时应该注意。X线正侧位片可以明确骨折的部位、类型和移位的情况。X线正位片不易发现骨折前后重叠移位，所以必要时要拍锁骨的切线位片。
（二）治疗原则治疗http://v.91huayi.com/cme/200901150159/02/jiangyi/image/06.jpg原则包括如下几方面。首先，患肢悬吊适用于青枝骨折、不完全性骨折或者没有明显移位的骨折，三角巾悬吊患肢一到两周。第二，闭合复位外固定适用于有移位的骨折手法复位后，可以用八字绷带或者是石膏绷带固定4~5 周。第三，手术治疗适用于开放性的锁骨骨折，特别是合并于锁骨下血管、臂丛神经损伤的骨折，有喙锁韧带断裂的锁骨外1/3的移位骨折，陈旧性骨折骨不连；内固定方法可以根据骨折的类型和部位的不同，选择八字钢针固定，或者是钢板螺丝钉固定。
二、肱骨干骨折（一）概况与临床表现肱骨外科颈以下到肱骨髁上为肱骨干，骨折发生率约占全身骨折的3%到5%，多发于30 岁以下的成年人。按发生的部位可以分为上、中、下1/3的骨折。肱骨干中段后方有桡神经沟，有桡神经紧贴骨面行走，肱骨中下段骨折容易合并桡神经损伤。
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骨折断端的移位，受外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牵拉方向等诸多方面的影响。三角肌支点以上、以下的骨折其移位特点有何不同，其原因是什么？
三角肌支点以上骨折，近端受背扩肌、大圆肌，胸大肌的作用，它可以出现向前内移位，远端则受三角肌、肱二头肌http://v.91huayi.com/cme/200901150159/02/jiangyi/image/07.jpg、肱三头肌的牵拉，向近端向外移位。而骨折位于三角肌支点以下者，近端由于三角肌的牵拉可以向前向外侧移位。远端因肱二头肌、肱三头肌的牵拉而造成重叠移位。
受伤后上臂骨折部位可出现疼痛、肿胀、畸形、皮下瘀斑、患肢活动障碍。若合并桡神经损伤可以出现腕下垂，拇指不能外展，掌指关节不能主动伸直。前臂旋后障碍，肘关节伸直不受影响，手背桡侧皮肤感觉减退，或者消失。尤其是虎口区比较明显，因为虎口区是桡神经的感觉绝对支配区。查体可以触及骨擦音、骨擦感。X线片可以确定骨折的类型、移位方向。
（二）治疗原则首先，肱骨被丰富肌肉所覆盖，所以有轻度短缩移位在外形上并不明显，对于功能也没有影响，因此不需要追求良好的复愈，而滥用手术，以免发生感染和骨折不愈合。其次，对于横断短斜，粉碎性骨折，采取手法复位夹板或者是石膏固定，对于螺旋性和长斜型骨折，手法复位可以采用小夹板固定。再者，对于肱骨的开放性骨折、骨折端看到有软组织、同一肢体多发骨折或者合并有桡神经血管损伤时要进行手术治疗，可以切开复位内固定。闭合性肱骨干骨折合并有桡神经损伤时一般采用非手术治疗，如2～3 个月桡神经无恢复现象，可以再行手术治疗。
三、肱骨外科颈骨折肱骨外科颈为肱骨大结节小结节移形为肱骨干的交界位置，是松质骨和密质骨的交界处。肱骨外科颈位于肱骨的解剖http://v.91huayi.com/cme/200901150159/02/jiangyi/image/08.jpg颈下2~3 cm，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可以合并有神经血管损伤。任何年龄都可以发生肱骨外科颈骨折，但以中老年妇女为多，尤其是骨质疏松者。外伤暴力是外科颈骨折的主要病因。肱骨外科颈骨折在临床上可以分为四类：即不移位骨折、内收性骨折、外展性骨折、粉碎性骨折。
（一）不移位骨折不移位肱骨外科颈的骨折包括裂纹骨折和嵌插骨折。直接暴力作用下常导致裂纹骨折，间接暴力常导致嵌插骨折。这一类骨折的临床表现是肩部受伤后出现疼痛，肿胀，淤斑，关节活动障碍，近端压痛明显。肩部正位及腋位X线片可以明确骨折及移位的情况。这类骨折不需要进行手法复位，可以用三角巾悬吊上肢3~4 周即可以进行功能锻炼。
（二）内收性骨折肱骨外科颈内收性骨折的受伤机制是跌倒时手掌或者肘部着地，暴力向上传导，撞击肩部，同时身体倒向前侧方，在这种间接暴力作用下，常引起内收性骨折。内收性骨折临床表现，肩部受伤后出现肿胀，疼痛，皮下淤斑，肩部呈内收位畸形，活动障碍。查体时可以发现肱骨上端压痛明显，有时能触及骨折的断端。
X线可以看肱骨头常有旋转，产生向前外方的成角畸形，或者是侧方移位。这类骨折的治疗主要是手法复位、外固定或者是手术治疗。
（三）外展性骨折肱骨外科颈外展性的骨折，一般为间接暴力所引起，跌倒时手掌着地暴力向上传递，身体前倾，或者侧方倒地，若患肢处于外展位就容易发生这一类的骨折。肱骨外科颈外展性骨折的临床表现是伤后肩部疼痛、肿胀、淤斑、上肢活动障碍，检查时可以发现局部压痛明显。X线可明确骨折的移位情况，常见骨折近端呈内收位，肱骨大结节与肩峰的间隙增宽，肱骨头旋转，呈外展位成角畸形；也可能远折端向内向上移位，称重叠移位。治疗主要采用手法复位和外固定。
（四）粉碎性骨折肱骨外科颈的粉碎性骨折，通常在强大暴力作用下，才能造成此类骨折，尤其是骨质疏松的病人、老年病人。这类骨折的临床表现，主要是症状体征同内收外展性骨折相同。X线片可以发现骨折的具体情况。
肱骨外科颈粉碎性骨折的治疗分以下几个方面：第一，严重的粉碎性骨折，若病人年龄过大，全身情况很差，不能耐受手术者，可以用三角巾悬吊自然愈合，但可能因畸形愈合造成肩关节的活动障碍。第二，手法难以复位而且骨折端不稳定，可以采用手术治疗，术中注意同时修复肩袖的损伤，术后4~6 周逐渐开始肩关节的活动。第三，对年轻患者的严重粉碎性骨折，切开复位难以内固定时可以做尺骨鹰嘴外展位骨牵引，然后借助于手法复位小夹板固定，给予治疗。牵引时应该注意避免过度牵引，6~8 周后去除牵引，继续小夹板固定，并逐渐开始活动肩关节。
四、肱骨髁上骨折（一）伸直性肱骨髁上骨折多http://v.91huayi.com/cme/200901150159/02/jiangyi/image/09.jpg因为间接暴力引起，通常近骨折端向前下移位，远端向上移位。临床表现是受伤后出现肘部疼痛、肿胀、皮下淤斑，出现肘部向后突出，并呈半屈曲畸形。肘前方可以摸到骨折的断端。肘部正侧位X光片能够确定骨折移位的情况。这类骨折应该注意检查有无神经血管的损伤，同时应该注意前臂肿胀的程度。要注意腕部桡动脉搏动情况，远端的感觉及运动的功能，为治疗提供一些依据。
其治疗方法有以下几种。对于受伤时间短，局部症状轻，没有血液循环障碍者，可进行手法复位外固定；骨折部位肿胀炎症不能立即进行手法复位，应抬高患肢，进行耻骨鹰嘴牵引，同时加强手指活动，肿胀消退后再进行手法复位；对于手法复位失败、有神经血管损伤或者开放性骨折，污染不重者，应手术治疗。
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对于伸直性肱骨髁上骨折，如果出现了严重的前臂的肿胀，手指主动活动障碍，被动活动产生剧烈的疼痛，手指皮温降低，感觉异常，我们应怀疑何种情况的发生？又应具体应采取哪些措施进行处理呢？
（二）屈曲性的肱骨髁上骨折多因间接暴力引起，跌倒时肘关节暴力传导至肱骨下段导致骨折。临床表现是受伤后肘部疼痛、肿胀，肘后方凸起，皮下淤血，查体发现肘上方压痛，后方可以摸到骨折端，有骨擦感，可以听到骨擦音。X线片可以明确骨折的移位情况。骨折断端可以出现侧方移位，神经血管损伤较少。治疗原则与伸直性的髁上骨折基本相同。手法复位的方向相反，在肘关节屈曲时行外固定，4～6 周后开始肘关节屈伸功能训练。
儿童肱骨髁上骨折复位时容易出现肘内翻和肘外翻畸形。不严重的畸形可在儿童生长发育过程中，自行矫正。如果畸形有加重的趋势，合并于功能障碍者，应在儿童发育到12～14岁时可以做肱骨下段的斜行截骨术给予矫正。术中应该注意桡神经和尺神经牵拉的损伤。
五、前臂双骨折（一http://v.91huayi.com/cme/200901150159/02/jiangyi/image/10.jpg）概况与临床表现尺桡骨干骨折主要是由直接暴力、间接暴力、扭转暴力三种暴力所引起。直接暴力往往导致同一平面的横行或粉碎性骨折，而且常伴有皮肤软组织的损伤，间接暴力首先是桡骨发生骨折，若残余暴力比较强大则通过骨筋膜传导引起低位尺骨的楔形骨折。扭转暴力常导致不同平面的尺桡骨螺旋形骨折或者楔形骨折，多为高位的尺骨骨折和低位的桡骨骨折。前臂双骨折应该注意，有两种特殊的情况，一种叫孟式骨折，是尺骨上1/3骨折合并于桡骨头的破裂；再一种叫盖氏骨折，它是桡骨干下1/3骨折合并于耻骨小头脱位。临床表现是受伤前臂出现疼痛，肿胀、畸形和功能障碍。检查可发现骨擦音骨擦感和反常活动。X光片可以详细了解骨折的准确部位，骨折的类型和移位情况，以及是否合并有桡骨头脱位，或者是尺骨小头脱位。
（二）治疗第一，手法复位外固定，尺桡骨双骨折若治疗不当可以影响前臂的旋转功能，因此复位时应该解剖复位，当作关节内骨折处理，防止畸形愈合，防止影响前臂的旋转功能。第二，切开复位内固定，对于手法复位失败，合并于神经血管损伤，多发性损伤，受伤时间短，伤口污染不重的开放性骨折采用手术治疗。直视下复位然后用加压钢板螺钉或者用髓内钉固定，并注意桡骨头脱位及下尺桡关节分离应该同时给予纠正。
六、桡骨远端骨折（一）伸直性骨折伸直性骨折也就是Colles骨折，常见于腕关节背伸位，前臂旋前，手掌着地时。临床表现为疼痛、肿胀，可以出现典型的畸形，侧面呈餐叉样，正面呈枪刺样。检查局部压痛明显，可有骨擦音骨擦感，腕关节活动障碍，X线平片可见骨折远端向桡背侧移位。主要治疗方法为手法复位外固定，严重粉碎性骨折或闭合复位失败时应切开复位。固定的方法有外固定架，钢板螺钉，钢针固定等。无论何种固定都需要早期进行手指的屈伸功能锻炼。
（二）屈曲性骨折Smith骨折就是屈曲性的桡骨远端的骨折，是由于跌倒时腕关节屈曲和伸直性骨折正好相反，背部着地造成的桡骨远端的骨折。临床表现为腕部肿胀，活动受限。腕部压痛明显，可有与伸直性骨折相反的畸形，X线片可以显示骨折近端向背侧移位，远端向掌侧移位，远端向掌侧桡侧移位恰好与伸直性的骨折移位方向相反。Smith骨折的治疗以手法复位，夹板和石膏固定为主，复位手法与伸直性的伸直性骨折基本原则相同，但是复位的方向相反。复位后若极不稳定，或者难以复位时，需要行切开复位，钢板钢针内固定，或者是外固定架固定。
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上肢骨折在诊治过程中应注意神经血管的损伤，如注意桡神经、正中神经、尺神经、肱动脉的损伤。术前查体一定要仔细，不要漏诊，否则后果严重。特别应该注意骨筋膜室综合症，这是骨折的一个严重并发症，严重者可导致功能损害。比如锁骨骨折，好发部位往往是锁骨的中外1/3，如果发生在中段，一定要注意有没有锁骨上动脉的损伤和臂丛神经的损伤，要给予及时处理，否则可能会导致难以补救的后果。
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