英国 NHS 医疗模式及对我国医改的启示
英国 NHS 医疗模式及对我国医改的启示
吴宁 中南财经政法大学
医疗改革是世界性难题,目前全世界尚没有一种理想的模式。英国、北欧、南欧以及众多英联邦国家和地区实行的“国民健康服务”,也被称为“英国模式”,对我国的医疗改革具有一定的借鉴意义。
NHS 成立于 1948 年,为世界上规模最大的国家资助医疗体系,旨在为英国全体国民提供免费医疗服务,是在市场化的负面教训下建立起来的。19 世纪中叶,资本主义带来的贫富差距越来越大,致使很多穷人根本看不起病。于是,医疗保险金成为“伦敦的发明”,一些慈善家捐款给医院,为穷人免费治疗。两次世界大战期间,军队医疗体系组织有效,给战后英国 NHS 的建立提供了示范作用。战后不久,工党政府颁布《国民卫生保健服务法》,使英国成为世界上第一个实行全民医疗保障的国家。凡英国公民,包括在英国合法居住的外国人,都可享受国家的免费医疗服务。1951 年,英国政府对免费医疗制度进行微调,引入处方费制度。NHS 的资金只有 11%来自国民保险税,81%来源于国家财政预算,其他来自于医药处方费和慈善捐赠等。
社区诊所和大医院分工明确 NHS 提供的医疗服务实行基础医疗和医院医疗两级服务制。基础医疗是主体,负责居民的非急诊类的看病,75%的 NHS 资金用于此。在英国,每位居民或外国人都要在住地附近的社区诊所登记注册,工作人员会指定一名家庭医师(GP)负责,患者就医必须先到社区诊所就诊。诊所的电脑与社区和有关医疗部门联网,只备常用药,类似于中国一些单位的医务室。居民凭医生处方到NHS 药店“买药”,只付处方费。家庭医师的角色类似我国的社区医院、乡镇卫生院和单位医务室的保健医生。医院医疗包括地区医院和教学医院的医疗。地区医院通常是该地区的医疗中心,接诊从第一级机构转诊来的患者;教学医院以急救和诊疗重大疑难病症为主。如果居民有大病或需要进一步诊治,则由家庭医师替病人预约医院专科医生,由基础医疗服务转入医院医疗服务,住院治疗则享受全额免费医疗。
家庭医生实行高薪不愁招人 NHS 离不开一支高素质的医护队伍。要成为英国家庭医师,需要经过 5 年医学院学习、1 年临床实践、两年医院专科培训、1 年全科诊所培训以及皇家全科医生学院考试,方可到社区诊所工作。因为预约制度的实施,患者到 GP 诊所时通常能够立刻就诊。社区医师平均年薪大约在 7万-10 万英镑左右,最高可达 25 万英镑,超过在大学教学医院的同级医师,许多大医院的医师都愿意到社区诊所工作。
NHS 建立起先进的后台服务支持系统。在本世纪初,英国投入 62 亿英镑建设 NHS 国家医疗信息化项目,到 2009 年已基本建设完毕。目前,每年大约有 3500 万人次因住址变化等原因而转换家庭医师,电子病历的建立满足了这种超大规模的转诊需求。NHS 为每个英国公民和外国移民建立了唯一的身份标识,以确保患者与病历对号入座。
没有看病之忧 却为效率低下犯愁
当然,NHS 也不可避免地沾染上人员臃肿、资金紧张和效率不高等“大锅饭”式的通病。英国总人口刚突破 6100 万人,但 NHS 体系就有 140 万名员工,平均每 60 人中就有一人为 NHS 工作。在每次大选中,NHS 改革都是辩论最激烈的话题。政府已对 NHS 改革三次,包括引进内部
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市场竞争机制、下放医院管理权力等尝试,但非医护人员也随之增加了不少。NHS 经费也相应地水涨船高,每年递增 10%,2009-2010 年度占到 GDP 的 10%。目前英国财政赤字居高不下,依赖继续增加预算来缩短 NHS 候诊时间已非常渺茫。不过,从来没人敢说要废除 NHS,该制度的设计理念从未受到挑战:让所有人不再因为经济原因而痛苦地等待死亡和忍受病魔煎熬,这是一个文明社会最起码的标志。
去市场化、发展社区医疗、医药分家——对我国医改的诸多启示英国模式为我国医疗改革提供了许多可供借鉴的经验。英国覆盖全民的医疗服务体系,每年 占用了政府很大一部分财政预算。因此,政府在公共卫生和基本医疗服务中的投入十分重要。适度市场化的医疗为改善民生发挥了积极作用,但其负面作用不容忽视。基本医疗是最不应该全面市场化的行业,如果医院成了赚钱机构,那等于说把人的生命当作商品。市场化使卫生保健重治轻防、有治无防,不仅大大提高了医疗成本,更使防疫系统陷入瘫痪。出了问题再治疗,亡羊补牢就要花费更大的成本。医疗改革应坚持预防为主,使全体人民病有所医。 发展社区医疗是解决居民看病难、看病贵的重要举措。推进以社区为基础,社区卫生服务机构与医院分工协作的医疗卫生服务体系建设,是英国国民健康服务体系的重要经验。社区医师的主要任务是预防疾病、宣传教育和常见病的诊疗,这样既方便了群众,又改变社区医院无事可做的现状,大大缓解了大医院的压力,更好地发挥其治疗复杂危重病症的功能。全科医师的培养是提高社区医疗质量的关键。一方面是对现有的社区医师的在岗轮训,另一方面是在医学院校开设全科医师专业。如果政府提高社区医院医务人员待遇,使同等资质的医生到社区工作的待遇好于同期留在大医院的待遇,便可以吸引高层次人才进入基层社区医院;或者允许大医院的医务人员到社区医院兼职,也是解决当前社区医院医疗水平不高的办法。 NHS 实行医药分家制度。医生开药方,患者要到独立于医院的药店买药,政府对药价控制很严,鲜有医生乱开昂贵药物的现象。医疗费用过高的原因在于政府投入不足,医生靠卖药赚钱,从制药厂到患者的中间环节太多。因此,应该增加政府投入,减少药品流通中间环节,重点解决医药不分和以药养医等体制性问题,控制医疗费用过快上涨。
以公立医院为主导的医疗体系,医疗机构在目标上具有高度的一致性,社会主义能够集中力量办大事,这些条件决定了我国的医疗改革能做得比英国模式更好。
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