养老机构老年人衰弱评估表模板-身体能力评估
养老机构老年人衰弱评估表模板-身体能力评估护理之声李冰仅供参考
一、基本信息
[*]姓名：____________________
[*]年龄：______岁
[*]性别：□男 □女
[*]入住养老机构时间：____________________
[*]联系方式：____________________
二、身体功能评估
（一）肌肉力量
[*]握力测试：使用握力计测量，单位：kg
[*]优势手握力：______kg
[*]非优势手握力：______kg
[*]参考标准：男性握力正常范围一般为 30 - 50kg，女性为 20 - 35kg 。低于正常范围提示肌肉力量下降 。
[*]坐立试验：观察老年人从标准座椅上站起并坐下 5 次所需时间，单位：秒
[*]完成时间：______秒
[*]参考标准：正常情况下，老年人完成 5 次坐立试验应在 30 秒内，超过 30 秒表明下肢肌肉力量及身体功能可能存在问题 。
（二）平衡能力
[*]闭目站立试验：老年人闭目站立，记录能保持站立姿势的时间，单位：秒
[*]站立时间：______秒
[*]参考标准：健康老年人一般能闭目站立 10 秒以上，若站立时间小于 10 秒，提示平衡能力下降，跌倒风险增加 。
[*]Tinetti 平衡与步态量表评估
[*]坐位平衡：
[*]0 分：需他人搀扶才能保持坐位平衡。
[*]1 分：坐立时身体前倾，有摇晃，但无需他人搀扶。
[*]2 分：能稳定坐立。
[*]站立平衡：
[*]0 分：不能站立。
[*]1 分：需他人搀扶才能站立。
[*]2 分：独自站立不能维持 30 秒。
[*]3 分：能独自站立 30 秒，但需双脚分开或扶持。
[*]4 分：能双脚并拢独自站立 30 秒。
[*]行走步态：
[*]起步：
[*]0 分：需他人帮助才能起步。
[*]1 分：起步犹豫或需多次尝试。
[*]2 分：能正常起步。
[*]步幅：
[*]0 分：步幅不一致，或一侧步幅明显减小。
[*]1 分：步幅较小，双侧基本一致。
[*]2 分：步幅正常。
[*]步宽：
[*]0 分：行走时双脚间距过宽或过窄。
[*]1 分：双脚间距稍宽于正常。
[*]2 分：双脚间距正常。
[*]行走稳定性：
[*]0 分：行走时明显摇晃，需他人扶持。
[*]1 分：行走时有轻微摇晃，但无需他人扶持。
[*]2 分：行走稳定。
[*]转身：
[*]0 分：转身困难，需多次转身或他人帮助。
[*]1 分：转身缓慢，需 3 - 4 步完成。
[*]2 分：能正常转身，2 步内完成。
[*]总分：______分
[*]参考标准：Tinetti 平衡与步态量表总分 0 - 24 分，得分越低，平衡与步态功能越差，跌倒风险越高。19 - 24 分为低风险，12 - 18 分为中风险，0 - 11 分为高风险 。
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