英国住院糖尿病学会（JBDS-IP）2021 年指南：成人糖尿病酮症酸中毒的管理
英国住院糖尿病学会（JBDS-IP）2021 年指南：成人糖尿病酮症酸中毒的管理[（2021 年 6 月修订版）适用于 16-18 岁患者：若由成人糖尿病团队管理，可遵循本指南；若由儿科团队管理，请遵循以下指南：https://www.bsped.org.uk/media/1798/bsped-dka-guideline-2020.pdf
参与机构
[*]英国糖尿病协会（Diabetes UK）：了解糖尿病，对抗糖尿病
[*]英国临床糖尿病医师协会（ABCD）
[*]临床药学协会（UKCPA）
[*]皇家内科医师学院（Royal College of Physicians）
[*]英国住院糖尿病专科护士组（DISN UK Group）
[*]英国临床生物化学与检验医学学会（Association for Clinical Biochemistry and Laboratory Medicine）
[*]北爱尔兰糖尿病网络（Diabetes Network Northern Ireland）
[*]威尔士内分泌与糖尿病学会（WEDS）
[
文件名称文件编号
成人糖尿病患者低血糖的院内管理JBDS 01
成人糖尿病酮症酸中毒的管理JBDS 02
接受手术及择期操作的成人糖尿病患者管理：提升诊疗标准JBDS 03
糖尿病患者院内自我管理JBDS 04
糖尿病脑卒中患者肠内营养期间的血糖管理JBDS 05
成人糖尿病患者高渗性高血糖状态（HHS）的管理JBDS 06
糖尿病患者住院预防及诊疗：临床委托组与临床团队指南JBDS 07
高血糖与糖皮质激素治疗的管理JBDS 08
内科住院患者静脉胰岛素可变速率输注（VRIII）的应用JBDS 09
成人糖尿病住院患者出院计划JBDS 10
血液透析单元中成人糖尿病患者的管理JBDS 11
产科病房及分娩单元中妊娠期糖尿病患者的血糖控制管理JBDS 12
住院环境下成人及儿童精神疾病合并糖尿病的管理JBDS 13
优质糖尿病院内诊疗服务JBDS 14
衰弱老年糖尿病患者的院内护理JBDS 15
急诊糖尿病诊疗JBDS 16
癌症患者血糖控制的管理JBDS 17
]上述文件可通过以下网站下载：
[*]英国临床糖尿病医师协会官网：https://abcd.care/joint-british-diabetes-societies-jbds-inpatient-care-group
[*]英国糖尿病协会官网：www.diabetes.org.uk/joint-british-diabetes-society
[*]英国化疗委员会官网：www.ukchemotherapyboard.org
]此外，还可通过英国临床糖尿病医师协会（ABCD）应用程序获取指南（需成为 ABCD 会员方可访问该应用）。
]社交媒体账号：
[*]脸书：https://www.facebook.com/JBDSIP/
[*]账号：@JBDSIP
院内指南声明本指南旨在为成人糖尿病酮症酸中毒（DKA）的治疗与管理提供建议。指南推荐内容由英国住院糖尿病学会（JBDS）牵头的多学科团队制定并审核，成员包括英国基层医疗糖尿病学会、英国糖尿病协会的代表。英国糖尿病协会通过举办利益相关者会议，邀请糖尿病患者参与了指南的制定过程。
本指南旨在帮助临床医生和服务专员规划、组织并提供高质量的糖尿病患者院内诊疗服务。然而，医疗专业人员仍需根据患者个体情况（包括患者本人、监护人或护理人员的意见，以及患者的整体病情和治疗方案）自主做出诊疗决策。
实施本指南时，需充分考虑当地实际情况，并符合机构及个人的法定职责。指南的任何内容均不得被解读为会对医护人员、糖尿病患者或其他人员造成已知风险。
版权声明本指南可免费传播、修改及使用，但建议使用者注明文件来源，并引用英国住院糖尿病学会（JBDS-IP）和英国化疗委员会。英国住院糖尿病学会制定的指南均依据知识共享署名 - 非商业性使用 4.0 国际许可协议（CC BY-NC 4.0）授权。
免责声明本指南包含的信息是制定与咨询团队对当前治疗方案的共识，应结合当地政策、流程及指南使用，并需通过机构临床治理流程审批后方可应用。尽管制定过程中已谨慎核实信息，但任何查阅、应用指南建议或使用指南内容的人员，均应结合患者个体临床情况运用独立的医学 / 临床判断，或寻求合格临床医生的指导。制定团队对指南内容、使用及应用不做任何形式的陈述或保证，且不对指南的使用或应用承担任何责任。
为确保指南的时效性，所有 JBDS 指南预计每年更新或审核一次，属于 “动态更新文件”—— 将根据最新发表的证据或临床经验进行修订。欢迎对指南提出反馈意见，如有评论、建议或疑问，请发送邮件至 christine.jones@nnuh.nhs.uk。
利益冲突声明作者声明无利益冲突。
主要作者Ketan Dhatariya 教授，英国诺福克与诺维奇大学医院 NHS 信托基金会
前任作者Mark Savage 博士，澳大利亚本迪戈健康医疗中心
支持机构
[*]英国临床糖尿病医师协会（ABCD）：主席 Dipesh Patel 博士（伦敦皇家自由医院）
[*]英国住院糖尿病专科护士组（DISN UK Group）：主席 Erwin Castro（东萨塞克斯郡）
[*]英国糖尿病协会：David Jones，政策、宣传与改进助理主任
[*]英国住院糖尿病学会（JBDS-IP）：主席 Ketan Dhatariya 教授（诺维奇）
往期版本撰写团队
[*]Anne Claydon，英国巴茨健康 NHS 信托基金会
[*]Philip Dyer 博士，英国英格兰心脏 NHS 信托基金会
[*]Philip Evans 博士，英国庞蒂普里德与朗达 NHS 信托基金会
[*]Atir Khan 博士，英国赫维尔・达健康委员会
[*]Anne Kilvert 博士，英国北安普顿总医院 NHS 信托基金会
[*]Nicky Leech 博士，英国泰恩河畔纽卡斯尔医院 NHS 信托基金会
[*]Nicholas Levy 博士，英国西萨福克医院 NHS 信托基金会
[*]Gerry Rayman 博士，英国伊普斯维奇医院 NHS 信托基金会
[*]Alan Rees 博士，英国卡迪夫与威尔大学健康委员会
[*]Maggie Sinclair-Hammersley 博士，英国牛津大学医院 NHS 信托基金会
致谢同时感谢以下机构及人员：
[*]北爱尔兰糖尿病医师团队
[*]英国急性医学会
[*]威尔士内分泌与糖尿病学会
[*]苏格兰糖尿病组
以及提供意见的机构：
[*]英国住院糖尿病专科护士组（DISN UK Group）成员
[*]英国住院糖尿病学会（JBDS-IP）指导委员会成员
[*]英国糖尿病协会
[*]英国临床糖尿病医师协会（ABCD）
[*]英国临床药学协会（UKCPA）糖尿病与内分泌委员会
[*]英国医疗药师协会（GHP）
[*]皇家内科医师学院（RCP）
[*]糖尿病护士培训、研究与教育组织（TREND Diabetes）
[*]急救服务网络
[*]糖尿病护士顾问组
[*]英国急性医学会
[*]重症监护学会
[*]皇家护理学院
此外，感谢患者代表对指南制定提供的意见支持。
目录
[*]版权声明
[*]2010 年与 2013 年版指南的应用情况
[*]前言
[*]与 2013 年版指南相比的主要变更
[*]糖尿病酮症酸中毒（DKA）单页治疗路径
[*]引言
[*]糖尿病酮症酸中毒（DKA）的诊断
[*]当前临床实践的理论依据
[*]酮体与酸中毒
[*]正常血糖性糖尿病酮症酸中毒
[*]酮症倾向型 2 型糖尿病
[*]鉴别诊断
[*]床旁检测（即时监测）
[*]糖尿病专科团队的参与
[*]一般管理问题
[*]液体输注与容量不足
[*]胰岛素治疗
[*]代谢治疗目标
[*]静脉输注葡萄糖浓度
[*]特殊人群
[*]其他注意事项
[*]复发性糖尿病酮症酸中毒
[*]争议领域
[*]推荐建议
[*]糖尿病酮症酸中毒（DKA）及其治疗的并发症
[*]终末期肾病或透析患者糖尿病酮症酸中毒（DKA）的管理
[*]糖尿病酮症酸中毒（DKA）诊疗路径
[*]严重程度评估
[*]0-60 分钟：确诊后的紧急处理
[*]60 分钟 - 6 小时
[*]6-12 小时
[*]12-24 小时
[*]糖尿病酮症酸中毒（DKA）的病理生理学机制
[*]流行病学与医疗成本
[*]死亡率与发病率
[*]指南实施
[*]诊疗委托
[*]审计
[*]质量指标
[*]参考文献
[*]附录 1
[*]附录 2
[*]附录 3
[*]静脉胰岛素处方及液体治疗方案示例
[*]糖尿病酮症酸中毒（DKA）管理图表示例
前言糖尿病酮症酸中毒（DKA）是 1 型糖尿病常见且可能危及生命的并发症。尽管该疾病可预防，且监测技术、胰岛素治疗及给药系统不断发展，但社区与院内获得性 DKA 的发生率仍基本未变。目前 DKA 的死亡率虽相对较低，但普遍认为，患者入院后的管理不当是导致院内死亡、并发症增加、住院时间延长及再入院率升高的重要因素。
十余年前，英国住院糖尿病学会（JBDS）首次发布 DKA 管理指南，指出当时英国各地医院的 DKA 管理差异显著 —— 许多医院信托机构未制定全院统一指南，即便存在指南也未得到有效遵循。该指南基于现有证据及多学科资深专科医生的共识意见制定，受到糖尿病领域的广泛认可，已在英国全面推广，并获得国际关注；2013 年更新版与原版指南的下载量已超过 10 万次。
2021 年版指南的更新及时且意义重大，自前版指南发布以来，临床领域已积累了大量新的经验与证据。近期有研究关注到青少年 DKA 的高发病率：在英国，16-18 岁患者可能入住儿科或成人病房，而两类病房的指南（尤其在液体复苏方案方面）存在差异，导致接诊医护人员对选择何种指南产生困惑。新版指南针对这一问题展开讨论，并提出合理建议 —— 应根据患者所入住的病房类型选择对应的指南，确保医护人员使用熟悉的指南，降低操作失误风险。
新版指南新增推荐建议：当血糖降至 14 mmol/L 以下时，考虑将静脉胰岛素输注速率从 0.1 单位 / 公斤体重 / 小时降至 0.05 单位 / 公斤体重 / 小时。该建议基于对前版指南的全国性审计结果 —— 即便已开始输注 10% 葡萄糖，若仍维持 0.1 单位 / 公斤体重 / 小时的胰岛素输注速率，低血糖和低钾血症的发生率仍较高。
此外，新版指南还新增了钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT-2）抑制剂治疗相关 DKA（尤其正常血糖性 DKA）的管理内容，首次纳入酮症倾向型 2 型糖尿病的相关讨论，并针对终末期肾病或透析患者 DKA 的复杂管理问题提供指导。
与前版指南一致，新版指南内容清晰易懂，并在文档开头设置了简洁明了的 “单页治疗路径”，方便临床快速查阅。
再次感谢指南作者为改善 DKA 这一致命性并发症患者的诊疗所做出的重要贡献，以及他们基于最新证据持续更新指南的责任感。相信本指南的广泛应用将显著提升 DKA 患者的院内诊疗质量。
Gerry Rayman 博士
英国 GIRFT 糖尿病联合负责人、英国糖尿病协会院内糖尿病诊疗临床负责人
2021 年 4 月
缩略词
[*]NPSA：国家患者安全署（National Patients Safety Agency）
[*]ISPAD：国际儿科与青少年糖尿病学会（International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes）
[*]BSPED：英国儿科内分泌与糖尿病学会（British Society of Paediatric Endocrinology and Diabetes）
[*]FRIII：静脉胰岛素固定速率输注（Fixed Rate Intravenous Insulin Infusion）
[*]VRIII：静脉胰岛素可变速率输注（Variable Rate Intravenous Insulin Infusion）
护理管理本指南应与《糖尿病酮症酸中毒（DKA）护理管理》文件配合使用，该文件可在英国临床糖尿病医师协会（ABCD）或英国糖尿病协会官网获取。
与 2013 年版指南相比的主要变更
[*]适用年龄范围扩展：若 16-18 岁患者由成人糖尿病团队管理，可遵循本指南（而非可能不熟悉的儿科指南），因为成人团队对本地成人指南更为熟悉；若由儿科团队管理，则需遵循儿科指南（https://www.bsped.org.uk/media/1798/bsped-dka-guideline-2020.pdf）。
[*]胰岛素输注速率调整：当血糖降至≤14.0 mmol/L 时，考虑将静脉胰岛素输注速率降至 0.05 单位 / 公斤体重 / 小时，以降低低血糖和 / 或低钾血症的发生风险。
[*]新增特殊人群管理：增加 “终末期肾病或透析患者 DKA 管理” 章节。
[*]诊疗路径位置调整：将 DKA 管理流程图移至指南前部，方便快速查阅。
2010 年与 2013 年版指南的应用情况截至 2018 年，2010 年与 2013 年版指南的浏览量已接近 10.7 万次 ；英国临床糖尿病医师协会（ABCD）和英国糖尿病协会官网显示，此后的浏览量和下载量又增加了数万次。2018 年对英国 50 个临床团队的调查显示，92% 的团队已采用或改编本指南，91% 的团队将其评为 “良好” 或 “优秀”。截至 2021 年 2 月，该指南已被引用超过 350 次。
糖尿病酮症酸中毒（DKA）单页治疗路径若 16-18 岁患者由儿科团队管理，需遵循儿科指南：https://www.bsped.org.uk/media/1798/bsped-dka-guideline-2020.pdf
诊断标准：需同时满足以下三项条件
[*]毛细血管血糖＞11 mmol/L
[*]毛细血管酮体＞3 mmol/L 或尿酮≥++（尿酮试纸检测）
[*]静脉 pH＜7.3 和 / 或静脉碳酸氢盐＜15 mmol/L
方框 1：紧急处理（0-60 分钟，以开始静脉输液时间为 T=0）
[*]液体输注：使用大孔径静脉导管，通过输液泵输注 0.9% 氯化钠溶液，液体复苏速率参考方框 2。
[*]胰岛素治疗：启动静脉胰岛素固定速率输注（FRIII），按体重估算剂量（0.1 单位 / 公斤体重 / 小时）。将 50 单位人可溶性胰岛素（如诺和灵 R® 或优泌林 S®）用 0.9% 氯化钠溶液稀释至 50ml。若患者常规使用长效基础胰岛素类似物（如甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素），需按常规剂量和时间继续给药。
[*]患者评估：
[*]生命体征：呼吸频率、体温、血压、脉搏、血氧饱和度
[*]格拉斯哥昏迷评分（GCS）
[*]全面临床检查
若无法建立静脉通路，需立即请求重症监护支持。
[*]进一步检查：
[*]毛细血管血糖与实验室血糖检测
[*]静脉血糖（BG）
[*]血尿素氮、电解质（U&E）与全血细胞计数（FBC）
[*]血培养
[*]心电图（ECG）
[*]胸部 X 线片（CXR）
[*]中段尿培养（MSU）
[*]监测方案制定：
[*]每小时监测毛细血管血糖
[*]若条件允许，每小时监测毛细血管酮体
[*]60 分钟、2 小时时及之后每 2 小时监测静脉碳酸氢盐和血钾
[*]每 4 小时监测血浆电解质
[*]必要时进行持续心脏监测
[*]必要时进行持续脉搏血氧饱和度监测
[*]诱因识别与治疗：排查 DKA 诱发因素，并给予相应治疗。
方框 2：初始液体复苏优先目标：恢复循环血容量
收缩压（SBP）＜90 mmHg低血压可能由循环血容量不足引起，但需排除心力衰竭、败血症等其他原因：
[*]10-15 分钟内快速输注 500ml 0.9% 氯化钠溶液；若收缩压仍＜90 mmHg，可重复输注，同时等待上级医师指导（多数患者需快速输注 500-1000ml）。
[*]考虑请重症监护室（ITU）/ 重症护理团队协助。
[*]当收缩压＞90 mmHg 后，接下来 60 分钟内输注 1L 0.9% 氯化钠溶液；第二升液体中通常需加入氯化钾。
收缩压≥90 mmHg
[*]首小时内输注 1L 0.9% 氯化钠溶液。
钾补充方案
血钾水平（mmol/L）每升输液中氯化钾补充量（mmol）
＞5.5无需补充
3.5-5.540 mmol
＜3.5需上级医师评估，可能需额外补充钾
注意事项
[*]评估是否存在液体超负荷。
[*]12 小时时重新评估心血管状态，必要时调整后续液体输注方案。
方框 3：60 分钟 - 6 小时治疗目标
[*]酮体下降速率≥0.5 mmol/L/ 小时，或碳酸氢盐上升速率≥3 mmol/L/ 小时，且血糖下降速率≥3 mmol/L/ 小时。
[*]维持血钾在正常范围。
[*]避免低血糖。
处理措施
[*]患者再评估与生命体征监测：
[*]每小时监测血糖（若血糖仪显示 “HI”，需用实验室方法检测血糖）。
[*]若条件允许，每小时监测血酮。
[*]60 分钟、2 小时时及之后每 2 小时监测静脉血气（pH、碳酸氢盐、血钾）。
[*]若血钾超出正常范围，需重新评估补钾方案并每小时监测血钾；若 1 小时后仍异常，需立即请求上级医师指导。
[*]液体复苏继续（通过输液泵）：
[*]接下来 2 小时：输注 1L 含氯化钾的 0.9% 氯化钠溶液。
[*]再接下来 2 小时：输注 1L 含氯化钾的 0.9% 氯化钠溶液。
[*]再接下来 4 小时：输注 1L 含氯化钾的 0.9% 氯化钠溶液。
[*]若血糖＜14 mmol/L，需加用 10% 葡萄糖溶液（125ml / 小时）。
[*]若血糖＜14 mmol/L，考虑将静脉胰岛素输注速率降至 0.05 单位 / 公斤体重 / 小时。
[*]18-25 岁青年、老年人、孕妇、心力衰竭或肾衰竭患者需谨慎调整液体输注速率（可考虑转入高依赖病房（HDU）并 / 或建立中心静脉通路）。
[*]治疗反应评估：
[*]若毛细血管酮体下降速率＜0.5 mmol/L/ 小时、静脉碳酸氢盐上升速率＜3 mmol/L/ 小时，或血浆血糖下降速率＜3 mmol/L/ 小时，需重新评估胰岛素输注速率。
[*]维持 FRIII 直至酮体＜0.6 mmol/L、静脉 pH＞7.3 和 / 或静脉碳酸氢盐＞18 mmol/L。
[*]若酮体和血糖未按预期下降，需首先检查胰岛素输液泵是否正常工作、连接是否通畅及剩余胰岛素量是否充足（排除设备故障）；若设备正常但治疗反应不佳，可每小时增加 1 单位 / 小时的胰岛素输注速率，直至达到治疗目标。
[*]其他措施：
[*]定期观察并记录早期预警评分（NEWS2）。
[*]准确记录液体平衡（尿量最低目标：0.5ml / 公斤体重 / 小时）。
[*]若患者尿失禁或 60 分钟内无尿（无尿症），考虑留置导尿管。
[*]若患者意识模糊或持续呕吐，需插入鼻饲管并做好气道保护。
[*]若血氧饱和度＜92%，需检测动脉血气并复查胸部 X 线片。
[*]给予低分子肝素预防静脉血栓。
[*]若血钾异常或存在心脏问题，考虑进行心电图监测。
转诊提示若 DKA 已缓解，转入方框 6（DKA 缓解后处理）。
方框 6：糖尿病酮症酸中毒（DKA）缓解后处理预期目标患者可正常进食饮水，并恢复常规胰岛素治疗。
处理措施
[*]未缓解情况：若 DKA 未缓解，需排查治疗反应不佳的原因（此类情况较少见，需上级医师及专科团队介入）。
[*]转为皮下胰岛素治疗：
[*]当患者生化指标稳定（毛细血管酮体＜0.6 mmol/L 且 pH＞7.3）且可正常进食时，可转为皮下胰岛素治疗。
[*]皮下短效胰岛素注射 30 分钟后，方可停用静脉胰岛素输注。
[*]皮下胰岛素转换方案应由糖尿病专科团队制定；若专科团队未到场，需遵循当地指南。
[*]新诊断糖尿病患者出院前，必须由专科团队成员评估。
[*]随访安排：为患者安排糖尿病专科团队随访。
方框 4：6-12 小时治疗目标
[*]确保临床及生化指标持续改善。
[*]继续静脉液体复苏。
[*]避免低血糖。
[*]评估治疗相关并发症（如液体超负荷、脑水肿）。
[*]继续治疗诱发因素。
处理措施
[*]患者再评估与生命体征监测：
[*]若患者未达到方框 3 中的治疗标准，需及时请求上级医师指导。
[*]继续通过输液泵输注静脉液体（降低速率）：
[*]4 小时内输注 1L 含氯化钾的 0.9% 氯化钠溶液。
[*]6 小时内输注 1L 含氯化钾的 0.9% 氯化钠溶液。
[*]若血糖＜14 mmol/L，加用 10% 葡萄糖溶液（125ml / 小时）。
[*]若血糖＜14 mmol/L，考虑将静脉胰岛素输注速率降至 0.05 单位 / 公斤体重 / 小时。
[*]钾补充方案（同方框 2）：
血钾水平（mmol/L）每升输液中氯化钾补充量（mmol）
＞5.5无需补充
3.5-5.540 mmol
＜3.5需上级医师评估，可能需额外补充钾
[*]生化指标复查：6 小时时检测静脉 pH、碳酸氢盐、血钾、毛细血管酮体及血糖。
[*]DKA 缓解标准：酮体＜0.6 mmol/L 且静脉 pH＞7.3（此时不宜用碳酸氢盐作为判断标准）。
[*]转诊与随访：确保已转诊至糖尿病团队；若 DKA 未缓解，参考方框 3 第 3 点调整胰岛素输注速率；若已缓解，转入方框 6。
方框 5：12-24 小时预期目标多数患者在 24 小时内酮症和酸中毒应缓解；若未改善，需请求上级医师评估。
治疗目标
[*]确保临床及生化指标持续改善或恢复正常。
[*]若患者无法进食饮水，继续静脉液体复苏。
[*]若酮症已缓解但患者无法进食饮水，可根据当地指南转为静脉胰岛素可变速率输注（VRIII）。
[*]重新评估治疗相关并发症（如液体超负荷、脑水肿）。
[*]继续治疗诱发因素。
[*]若患者可正常进食饮水且生化指标正常，转为皮下胰岛素治疗。
处理措施
[*]患者再评估与生命体征监测。
[*]生化指标复查：
[*]12 小时时检测静脉 pH、碳酸氢盐、血钾、毛细血管酮体及血糖。
[*]DKA 缓解标准：酮体＜0.6 mmol/L 且静脉 pH＞7.3。
[*]若 DKA 已缓解，转入方框 6；若未缓解，参考方框 3 第 3 点调整胰岛素输注速率，并立即请求上级专科医师指导。
注意事项
[*]由于大量输注 0.9% 氯化钠溶液可能导致高氯性酸中毒，此时不宜单独用碳酸氢盐水平判断 DKA 是否缓解（高氯性酸中毒会降低碳酸氢盐水平，干扰酮症缓解的评估）。
[*]高氯性酸中毒可能导致肾血管收缩，引发少尿。
（注：指南后续章节（引言、诊断、病理生理学、并发症管理、附录等）篇幅较长，如需完整翻译，可进一步提供针对性需求，以上为核心诊疗内容的翻译版本。）
成人糖尿病患者低血糖的院内管理（基于 2021 JBDS-IP 指南关联内容）根据提供的【医脉通】2021 JBDS-IP 指南文档，成人糖尿病患者低血糖的院内管理相关内容虽未单独成章，但散见于糖尿病酮症酸中毒（DKA）管理的 “并发症”“胰岛素治疗调整”“监测方案” 等核心章节，需结合 DKA 治疗中低血糖的预防、识别与处理，以及 JBDS 系列指南的关联文件（JBDS 01 号文件）进行整合说明，具体如下：
一、低血糖的定义与风险场景1. 定义指南中明确提及的低血糖诊断标准为毛细血管血糖＜4.0 mmol/L，其中 “严重低血糖” 指需第三方协助纠正的低血糖（如患者意识模糊、无法自主进食 / 用药），此类情况与院内死亡、心律失常、急性脑损伤风险升高相关。
2. 高风险场景在成人糖尿病患者（尤其 DKA 治疗期间）的院内管理中，低血糖主要发生于以下场景：
[*]胰岛素治疗调整不当：如 DKA 治疗中静脉胰岛素固定速率输注（FRIII）未及时减量 —— 当血糖降至 14.0 mmol/L 以下时，若仍维持 0.1 单位 /kg/hr 的胰岛素速率，即使已加用 10% 葡萄糖，仍可能引发低血糖；
[*]液体与电解质失衡：DKA 治疗中大量输注 0.9% 氯化钠溶液，若未同步监测血糖并补充葡萄糖，可能因胰岛素介导的糖利用增加导致血糖骤降；
[*]特殊人群：终末期肾病或透析患者因胰岛素肾清除能力下降，静脉胰岛素治疗时低血糖风险显著升高；老年人、衰弱患者因肝肾功能减退、血糖调节能力弱，也需警惕低血糖。
二、低血糖的预防策略1. 动态调整胰岛素治疗方案这是院内预防低血糖的核心措施，具体需遵循以下原则：
[*]DKA 治疗中胰岛素速率调整：当患者血糖降至＜14.0 mmol/L 时，需立即加用 10% 葡萄糖溶液（125 ml/hr），并考虑将静脉胰岛素速率从 0.1 单位 /kg/hr 降至 0.05 单位 /kg/hr—— 此调整基于英国全国性审计数据，可将 DKA 治疗中低血糖发生率从 27.6% 显著降低；
[*]胰岛素剂型与剂量衔接：若患者常规使用长效基础胰岛素（如甘精胰岛素、地特胰岛素），DKA 住院期间需继续按原剂量和时间给药，避免因基础胰岛素中断导致的血糖波动（后续转为皮下胰岛素时，需在静脉胰岛素停用前 30-60 分钟注射皮下胰岛素，防止血糖骤降）；
[*]终末期肾病患者的胰岛素剂量：此类患者初始胰岛素速率仍为 0.1 单位 /kg/hr，但需更密切监测血糖（每 30 分钟 - 1 小时 1 次），若血糖下降速率＞3.0 mmol/L/hr 或血糖＜14.0 mmol/L，需优先降低胰岛素速率至 0.05 单位 /kg/hr。
2. 精细化血糖监测方案
[*]监测频率：DKA 治疗期间需每小时监测毛细血管血糖，若血糖仪显示 “HI”（超出测量范围）或 “LO”（低于测量范围），需立即用实验室静脉血糖确认；严重 DKA（如 GCS＜12、低血压）患者需同步进行持续心脏监测，警惕低血糖引发的心律失常；
[*]监测方式：优先使用床旁即时检测（POCT）血糖仪，但需确保设备定期校准（符合 NPSA 质量标准），并培训医护人员识别外周循环障碍（如休克）对 POCT 结果的干扰（避免误判低血糖）。
3. 液体与葡萄糖补充时机
[*]DKA 治疗中葡萄糖启动时机：当血糖＜14.0 mmol/L 时，需在输注 0.9% 氯化钠溶液的同时，加用 10% 葡萄糖溶液（125 ml/hr），通过 “胰岛素 + 葡萄糖” 协同作用，既抑制酮体生成，又预防低血糖；
[*]特殊人群液体管理：18-25 岁青年、老年人、心力衰竭 / 肾衰竭患者需采用 “缓慢液体复苏” 策略（如减少每小时输液量、使用中心静脉压监测），避免因循环改善过快导致胰岛素敏感性骤升，间接引发低血糖。
三、低血糖的识别与紧急处理1. 识别要点院内低血糖的临床表现可能不典型，需结合症状与血糖监测综合判断：
[*]轻度低血糖：患者可能出现心慌、出汗、手抖、饥饿感等交感神经兴奋症状，血糖多在 3.0-4.0 mmol/L；
[*]严重低血糖：表现为意识模糊、GCS 评分下降（＜12）、抽搐、无法自主吞咽，需立即排查血糖（此类情况可能被误判为 DKA 相关脑病，需通过床旁血糖快速鉴别）。
2. 紧急处理流程根据血糖水平和患者意识状态，需采取分层处理措施：
低血糖严重程度血糖范围（mmol/L）处理措施
轻度（意识清醒）3.0-4.01. 口服 15 g 快速升糖食物（如 4 片葡萄糖片、半杯果汁）；
2. 15 分钟后复测血糖，若仍＜4.0 mmol/L，重复补充 15 g 碳水化合物；
3. 血糖回升后，若距离下一餐＞1 小时，需补充含蛋白质的食物（如 1 杯牛奶），防止血糖再次下降
严重（意识障碍）＜3.0 或无法自主进食1. 立即静脉推注 50% 葡萄糖溶液 20-50 ml（需用胰岛素专用注射器，避免剂量误差）；
2. 30 分钟后复测血糖，若仍＜4.0 mmol/L，可重复推注 50% 葡萄糖或启动 10% 葡萄糖静脉输注（125 ml/hr）；
3. 同步暂停静脉胰岛素输注，待血糖＞6.0 mmol/L 后，重新评估胰岛素剂量（通常需降至原剂量的 50%）
3. 后续管理
[*]病因排查：低血糖纠正后，需明确诱因（如胰岛素剂量错误、未及时进食、感染导致的糖代谢紊乱），尤其对复发性低血糖患者，需评估是否存在肝肾功能异常、内分泌疾病（如肾上腺功能减退）；
[*]方案调整：若因胰岛素速率过高导致低血糖，需重新计算剂量（如终末期肾病患者胰岛素剂量需减少 25%-50%）；若患者已恢复进食，可尽早从静脉胰岛素转为皮下胰岛素（如基础 - 餐时方案），降低静脉给药的剂量误差风险。
四、关联指南与质量保障1. JBDS 01 号文件：成人糖尿病患者低血糖的院内管理提供的 2021 JBDS-IP 指南（JBDS 02 号）虽以 DKA 管理为核心，但明确提及 “成人糖尿病患者低血糖的院内管理” 需参考 JBDS 系列的JBDS 01 号文件（《The hospital management of hypoglycaemia in adults with diabetes mellitus》）。该文件进一步细化了非 DKA 场景（如手术前后、重症监护期间）的低血糖管理，包括：
[*]不同科室（内科、外科、ICU）的低血糖风险分层；
[*]皮下胰岛素与静脉胰岛素转换时的血糖衔接策略；
[*]低血糖事件的院内上报与根因分析流程。
2. 质量指标与审计要求为确保低血糖管理落地，指南要求各医院信托机构需满足以下质量标准：
[*]人员培训：所有医护人员需接受胰岛素安全使用培训（包括低血糖识别与处理），并通过定期考核（如 NHS Improving Quality 的胰岛素安全电子课程）；
[*]设备保障：24 小时提供校准合格的 POCT 血糖仪、胰岛素专用注射器，以及急救用 50% 葡萄糖溶液；
[*]事件监测：建立低血糖事件上报系统，定期审计低血糖发生率（目标：院内低血糖发生率＜5%），并分析诱因（如剂量错误、监测不足）。
五、特殊人群的低血糖管理重点1. 终末期肾病 / 透析患者
[*]胰岛素选择：优先使用长效胰岛素类似物（如德谷胰岛素），因其半衰期稳定，不易受肾功能影响；
[*]剂量调整：静脉胰岛素初始速率为 0.05-0.1 单位 /kg/hr，每 30 分钟监测血糖，若血糖下降＞2.0 mmol/L/hr，立即减半剂量；
[*]透析期间：透析前需暂停胰岛素，透析中每小时监测血糖，避免因透析液葡萄糖浓度过低导致低血糖。
2. 老年人 / 衰弱患者
[*]血糖控制目标放宽：空腹血糖可控制在 5.6-8.3 mmol/L，餐后 2 小时血糖＜10.0 mmol/L，避免严格控糖引发低血糖；
[*]用药选择：避免使用磺脲类药物（如格列美脲），此类药物易导致严重低血糖，优先选用二甲双胍或 SGLT-2 抑制剂（需排除禁忌症）。
综上，成人糖尿病患者低血糖的院内管理需以 “预防为核心、动态调整为关键、分层处理为保障”，结合患者基础疾病（如 DKA、肾病）、治疗方案（如胰岛素剂型、液体输注）及个体差异（如年龄、肝肾功能）制定个性化策略，并严格遵循 JBDS 01 号与 02 号指南的标准化流程，降低低血糖相关并发症风险。
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