经外周中心静脉置管（PICC）知情同意书
经外周中心静脉置管（PICC）知情同意书姓名 性别 年龄 床号 住院号 科室
诊断：
因治疗需要经医生决定需进行经外周静脉穿刺中心静脉置管术（PICC），现将此操作的必要性及可能出现的并发症告之如下：
1、穿刺置管失败或导管未进入预期位置；
2、穿刺置管引起周围组织、包括血管、神经及肌肉的损伤或心律失常；
3、穿刺部位渗血，血肿，局部肿胀；
4、导管堵塞，经复通无效不能使用；
5、导管移位、断裂；
6、感染及静脉炎，包括插管部位及远离部位甚至全身性的感染；
7、其他无法预料的并发症及意外；
以上并发症及意外严重时，均可能需要拔除导管，甚至危及患者生命。
8、其他情况说明：
（1）所行PICC置管术将按照我院PICC置管技术严格进行。
（2）为保证导管的正常使用，置管后应行X线照片以确定导管尖端位置；
（3）PICC导管按本市现行医疗收费规定丁类属于医疗报销范围；
（4）PICC置管后不影响日常生活，但应限制某些活动，如游泳，举、提重物等。
（5）带管出院病人须每周来院一次进行导管护理，病人及家属必须了解PICC的知识，参与维护导管的护理工作。
9、PICC相关记录（由置管护士填写）
穿刺部位：□左 □右 臂周长 cm穿刺静脉：□头V □贵要V □肘正中V
插入长度 cm外露长度 cm导管尖端位置
以上事项已告知患者（或委托人），经慎重考虑，决定同意接受该置管术，患者（或委托人）愿意承担该手术的风险，签字为证。
审 批 医 生 患者或委托人
谈 话 护 士 与患者的关系
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