机构名称  | 省(区、市)     地市    县(市、区)      卫生院  | |||||||||||
法人代表  | 办公电话/手机  | 主管部门  | ||||||||||
联系人  | 办公电话/手机  | |||||||||||
地址  | 邮编  | |||||||||||
本省(区、市)“群众满意的乡镇卫生院”评价参考指标总分  | 卫生院自评得分  | 其中群众满意度调查  | 调查人数:     人(不少于20人) 平均得分:    分 (满分:    分)  | |||||||||
是否以乡镇卫生院为第一名称注册。是□   否□  | ||||||||||||
申请理由 (包括开展活动的主要举措、亮点和经验、梳理出的问题、整改情况、群众测评情况、下一步计划等,字数不少于500字)(可另附页)  | ||||||||||||
卫生院近3年来(2014—2016年)所获县级以上(含)奖励情况  |                  (公章)                  年  月  日  | |||||||||||
机构承诺: 按建设群众满意的乡镇卫生院活动要求,提交的材料信息真实有效,无弄虚作假。否则,愿承担相应责任。                                        (公章)                                                年  月  日  | ||||||||||||
县级活动领导小组申报意见  |         (公章)                    年  月  日  | |||||||||||
市级活动领导小组复核意见  |         (公章)                     年  月  日  | |||||||||||
省级活动领导小组审核意见  |         (公章)                    年  月  日  | |||||||||||
机构名称  | ______省(区、市)______市(区、州) ______区/县_________________中心  | ||||
法人代表  | 职务  | 联系电话  | |||
联系人  | 职务  | 联系电话  | |||
地址  | 邮编  | ||||
是否以社区卫生服务中心为第一名称注册。    是 □      否 □  | |||||
得分: 机构自评:    分;    区(县)级评分:    分;    省/市级评分:    分  | |||||
申报理由(包括落实优质服务的主要举措、亮点和经验、梳理出的问题、改善情况、群众测评情况、下一步工作计划等,字数不少于500字)(可另附页)  | |||||
中心近3年(2014-2016年)所获区级以上(含)奖励情况:  | |||||
机构承诺: 按建设优质服务示范社区卫生服务中心活动要求,需要提交的材料信息真实有效,无弄虚作假。否则,愿承担相应责任。 (公章)                                 年   月   日  | |||||
区(县)级卫生计生行政部门推荐意见                    (公章)                                  年   月   日  | |||||
地市级卫生计生行政部门推荐意见                    (公章)                                  年   月   日  | |||||
省级卫生计生行政部门推荐意见                    (公章)                                  年   月   日  | |||||
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