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标题: 护士长输液，盐水输成酒精，护理部主任如何处理？ [打印本页]

作者: 云南美好 时间: 2011-3-29 21:36
标题: 护士长输液，盐水输成酒精，护理部主任如何处理？
护士长输液，盐水输成酒精，护理部主任如何处理？

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作者: chmy6612 时间: 2011-3-29 21:50
“”护士长输液，盐水输成酒精，很想知道事情的来龙去脉及结果，只有知道了这些才知道怎么处理

作者: 风铃 时间: 2011-3-29 22:13
依事件后果程度、事情的原因经过、本人的原因给与处理。

作者: 秋天童话 时间: 2011-3-29 22:24
彭州妇幼保健院当事护士长停职调离岗位，院长和主管副院长受处分

昨日，是伍玲剖腹产下宝宝的第21天。这段时间，她在彭州市妇幼保健院坐月子，女儿则一直在成都妇女儿童中心医院新生儿科里。为了见女儿一面，昨日她专程从彭州赶到了成都。

导致母女分离的，是3月2日彭州妇幼保健院产科护士长梅瑛的疏忽：剖腹产前，伍玲被安排在待产室输液，当班的梅瑛本应为她输盐水，谁知却错输了近100毫升酒精。

伍玲现在最担心的，是这次失误会给女儿的健康带来终生影响。为此，昨日下午，成都市妇儿中心医院请来了川大华西第二医院的专家为其会诊。

华西都市报记者从彭州市卫生局相关负责人处获悉，该局已对此事作出处理：责令彭州市妇幼保健院对护士长梅瑛停职，调离岗位学习一年；护理部主任行政记大过；院长和主管副院长记过。

没有酒精中毒家长仍不愿接孩子出院

双方谈不拢索赔150万院方愿赔1万

输液过程中孕妇发现盐水错成酒精

伍玲回忆，3月2日她在彭州市妇幼保健院准备剖腹产，上午9点过，她被安排在待产室输盐水。“针刚扎进去，我就觉得血管里既麻又痛。”伍玲说，她向护士提出过疑问，还被对方反问了一句：“你是不是很少打针吃药哦？这个都忍受不了，等会儿打麻药又咋办？”

输液20来分钟后，她感觉头昏昏沉沉，很想睡觉，但手上的麻痛又让她睡不着。“药水会不会有问题呢？”伍玲下意识眯起眼睛朝上看，只晃到两个液体瓶子，看不清上面的字。她慢慢坐起来，才看清楚输液瓶里装的是75%的外用酒精，已空了一大截。

“酒精”两个字彻底把她吓清醒了，她赶紧按呼叫器叫来护士。这件事很快惊动了彭州市妇幼保健院的领导。经过双方协商，伍玲同意先做剖腹产。

孩子出生后，她发现女儿呼吸有些急促。院方担心出问题，就将孩子转至成都市妇儿中心医院。

“酒喝多了会对身体有害，我的宝宝还在肚子里，就受了这么大个灾难。”伍玲说，她很担心女儿的神经、智力等方面会因为输错液受到影响。

伍玲和家人找到彭州市妇幼保健院，希望对方给个说法。没想到院方只同意赔偿1万元。这让他们觉得医院毫无诚意，提出了150万元的索赔要求。
1万元和150万元之间的巨大差距，让双方失去了谈判的基础，医院请伍玲走司法途径。而伍玲说不愿打官司，“走司法途径，耗时长又花精力。”她告诉记者，“当时提出150万元只是一个气话，并非她的本意。”

因为事情未解决，伍玲依然在彭州市妇幼保健院坐月子，女儿独自呆在成都市妇儿中心医院新生儿科的监护室，虽经院方几番催促，仍未被接出院。

成都市妇儿中心医院新生儿科副主任巨蓉说，孩子接来时呼吸有些急促，经过治疗，一周前，孩子的各项指项都正常了，体重长到了8斤，希望家属尽快接孩子出院。但打过几次电话，家属都以尚未解决好医疗纠纷为由，拒绝接孩子出院。

巨蓉说，现在她们也很恼火。一方面，孩子占着医疗资源，别的孩子进不去；另一方面，孩子越来越需要与亲人进行情感交流，这才利于孩子的成长。

因伍玲和家人都担心孩子的健康已受到损害，又不相信医院方面“孩子一切正常”的说法，昨日，院方请来了川大华西第二医院的专家为孩子会诊。

昨晚7点过，记者从巨蓉处获悉，专家会诊的结果是，孩子目前没有酒精中毒的表现。

伍玲的家属说，之所以迟迟不接孩子出院，是担心出院后，医院就不再赔偿了。

各方说法

医务科长：

护士长未“3查8对”

昨日，记者希望能采访到当事护士长梅瑛，但彭州市卫生局相关负责人和彭州市妇幼保健院医务科科长均说，出事后梅瑛压力非常大，从早哭到晚，几近崩溃。

据知情人透露，平常梅瑛的工作很不错，才担任护士长不久。梅瑛的父母都在卫生系统工作。出事后，梅瑛根本不敢给家人讲，直到媒体找上门后，家人才知道她的处境。

昨日下午，有电视媒体在彭州采访到了梅瑛本人。据电视台记者讲，梅瑛泪流满面，承认了自己的错误，未作任何辩解。

酒精究竟怎么会输进产妇的身体？彭州市妇幼保健院医务科科长说，装酒精和生理盐水的都是玻璃瓶，大小、色彩、容量一模一样。梅瑛在操作过程中，未按要求进行“3查8对”，误将酒精当成了生理盐水。

目前，院方已决定将对伍玲的补偿提至1.5万元。同时，承担伍玲和孩子住院期间的一切费用，并承诺如果伍玲和孩子以后身体出现不适，经医疗鉴定与本次输酒精相关后，彭州市妇幼保健院会负全责。

“我们也希望双方好好协商解决。”这名科长说，如果对方不愿意的话，院方也愿配合对方走司法途径。

业内人士：

胎儿可能吸收部分酒精

针对此事，成都军区总医院妇产科主任王雨说，酒精进入母体的血液之后，胎儿很可能吸收这部分酒精。因为胎盘并不能阻挡酒精被孩子吸收，胎儿出生后呼吸急促，不排除是由于吸收了酒精而产

生的反应。

王雨说，酒精挥发较快，孩子如果自身新陈代谢功能好的话，对孩子以后是没有什么影响的。

成都军区总医院急诊科主任徐贵森在接受记者采访时说，从理论上讲，输入酒精后，人可能存在生命危险。伍玲被输酒精，相当于给她喝了2两酒。正常途径饮酒，是通过胃进行消化，输液比前者消化得更快，可以直接到达脑中枢。

孕妇被输酒精，是否会对胎儿带来影响？徐贵森说，如果是怀孕早期，很影响胎儿的大脑和神经中枢；中、晚期的影响则要小一些。

孕妇相当于输了2两二锅头

假设输入的75%酒精是100毫升，相当于输入134毫升酒精度为56%的二锅头酒。

酒精度为56%的二锅头密度为0.8g/ml，134毫升二锅头相当于107.2克，约等于2两二锅头酒。

最新动态

当事护士长被停职调离岗位

昨日，彭州市卫生局相关负责人接受华西都市报记者采访时说，经过调查，确认产妇伍玲被输入了近百毫升酒精。这是护士犯下的错误，医院也存在管理不严、未及时上报的问题。事情发生于3月2日，20天后，卫生局才接到医院的报告。对此，医院的解释是前段时间一直忙于积极安排救治孩子，直到双方在赔偿金额方面出现分歧，并惊动了媒体后，才向卫生局报告。

对此，彭州市卫生局严肃处理了相关责任人：责令彭州市妇幼保健院将当事护士长调离岗位，停职并学习一年，经考核合格后才能再上岗；该院护理部主任行政记大过；医院院长和分管副院长记过。华西都市报记者席秦岭实习生唐嫣然摄影刘陈平

作者: 小平果 时间: 2011-3-29 22:28
我觉得该如何处理就如何处理，按规定处罚嘛，不能说是护士长就放过吧？这样下面的护士会如何看等此事呢？

作者: 雨后的天空 时间: 2011-3-29 23:48
作为护理部主任，出了这样的事情，应该第一时间出现在事发现场，妥善处理，保证病人的安全放在第一位，同时还要对当事人做出妥当的安排，先不能批评，和院方取得联系后，安抚家属情绪，防止事态扩大化。事后加强管理工作，尤其是对薄弱环节得做好部署，同时还得保护好我们的护士姐妹！

作者: 雨蓓 时间: 2011-3-29 23:58
事情的发生，总是有原因的，我觉得除了处理人，更重要的是吸取教训，从根本上寻找原因。我们的人手是否够，工作量是否过大，环节是否合理，物品摆放是否规范，科室的工作人员是否能够团结协作等等。护理工作是一个团队的工作，护理也是琐事，任何一个环节出问题，都有可能导致出现大的问题。

作者: 雨蓓 时间: 2011-3-29 23:59
我们的护理质量控制，是否存在问题

作者: 宝妈 时间: 2011-3-30 08:56
两个玛丽的事再一次上演，记得在一篇帖子里说过护士长是否应该替班的问题，我说，个人有个人的职责，虽然护士长什么活都能干，毕竟不如天天干的护士熟练，工作中还要管很多事情，一会这个叫，一会那个喊，总会分心，给医疗带来一定隐患，同一班的护士和你工作也会不顺手，护士又不好意思说你，你别以为自己有奉献精神，干两个人的活，拿一个人的钱，谁会说您好呢，出了事照样收拾你！没人就向护理部要人，以书面的形式，护理部再以书面的形式上报院里，现在医院不放过你，不保护你，那么好了，现在你可以拿着你的书面报告去告他，由于人员紧张，护士长在超强度工作，疲劳作业，应该院方负主要责任！

作者: 宝妈 时间: 2011-3-30 08:58
如果这项操作由护士来做没准不会发生

作者: 13874365618 时间: 2011-3-30 10:05
宝妈说得真好！每个护理人员时刻要记得严格执行查对制度，“三查八对”落实到位。

作者: 回归护理 时间: 2011-3-30 10:40
那护士长是新上任的，那二种输液瓶视频上看很相似，估计管理不到位，全部放一起，一忙拿错，一失手千古恨

作者: 蓝天の燕子 时间: 2011-3-30 10:48
事情既然发生了我们就要去面对。作为护理部主任首先要及时上报院领导，配合院领导处理此事，对患者进行安抚治疗将事故控制在最小的损害内，安慰护士长与其一起找出事故的原因制定整改措施。本人认为原因有以下几种：1、护理人员配备不够，为什么护士长亲自顶班，说明护理人员不够。2、未严格执行查对制度。3、护理部护理质控不到位，护理部的督导工作有问题。4、需要进一步的加强护士安全意思和责任心教育。

作者: 笨笨的小散 时间: 2011-3-30 10:58
本帖最后由笨笨的小散于 2011-3-30 11:05 编辑

这个处理是否太重？优质护理、感动服务都应以护理安全为第一要素

作者: 海豚 时间: 2011-3-30 11:42
管理问题上是：药瓶的大小、容量、色都大致相同，这是个极危险的因素！我们吸取的教训是如何把相似的东东分开放置，或是其他更好的办法？注意宽慰当事人，她的压力胜过普通护士好多倍，也许影响她这一生。。。。我想说：人无完人，走出阴影，鞭策未来，才是出路。

作者: oss 时间: 2011-3-30 16:00
"事情的发生，总是有原因的，我觉得除了处理人，更重要的是吸取教训，从根本上寻找原因。我们的人手是否够，工作量是否过大，环节是否合理，物品摆放是否规范，科室的工作人员是否能够团结协作等等。护理工作是一个团队的工作，护理也是琐事，任何一个环节出问题，都有可能导致出现大的问题。"
赞同。

作者: 赣州-血液-宝宝 时间: 2011-3-30 17:47
怎么也没办法了，只能按规章办事，太难过了，遇上这种事，其实护士也是人，不是神，人非圣贤孰能无过

作者: 依旧 时间: 2011-3-30 20:51
楼上各位老师说的都很有道理，总之，事情已经发生，我们除了积极协调处理之外，更重要的是让所有的人要及时汲取教训，严格管理，按规范操作。

作者: 依旧 时间: 2011-3-30 20:55
希望事情尽快合理解决，祝愿伍玲的宝宝平安健康！祝愿梅瑛护士长早日走出阴影，重返工作岗位！相信她将会是一位优秀的护士。

作者: 紫百合1 时间: 2011-3-30 21:29
站在当事人的角度考虑吧

作者: 351169150 时间: 2011-3-30 22:13
根据情况安抚病家，解决问题要关注社会反映及舆论导向
分析原因：管理药品不规范，护士不遵从操作规程，护士工作环境工作压力过大 ...
在护士中展开讨论寻找根源
再从管理入手，立即规范医院的其他各科的药品管理抓出错的根源整改如管理人力压力规范依从性等
根据医院的有关规定处理并关注护士的身心感受 ...

作者: 赣州-血液-宝宝 时间: 2011-3-30 22:21
赞同老师们的意见，加强管理！面对未来！

作者: 渊仔77 时间: 2011-3-30 22:23
要吸取教训，一定要及时准确上报，不要出于侥幸心理，纸里包不住火的。

作者: 玫瑰 时间: 2011-3-30 22:35
医护人员的工作风险真的很大啊，安全才是最重要。

作者: 秋天童话 时间: 2011-3-30 23:20
桂-外-秋天童话(270186615) 21:57:11
大家对于彭州妇幼保健院产科护士长梅瑛将盐水输成酒精一事，都知道了吧，你们说这事，护理部主任如何处理？
湖北护理(695068454) 21:58:12
现在病人咋样呀
桂-外-秋天童话(270186615) 21:58:30
其实出现这样的错误，我想这家医院的管理可能也存在一些问题，首先是药品存放不规范
湘-护理-冬梅(848139739) 21:58:36
按修路原则，先查查有哪些路障，再修好路
桂-外-秋天童话(270186615) 21:58:58
成都市妇儿中心医院新生儿科副主任巨蓉说，孩子接来时呼吸有些急促，经过治疗，一周前，孩子的各项指项都正常了，体重长到了8斤，希望家属尽快接孩子出院。但打过几次电话，家属都以尚未解决好医疗纠纷为由，拒绝接孩子出院。

桂-外-秋天童话(270186615) 22:00:09
巨蓉说，现在她们也很恼火。一方面，孩子占着医疗资源，别的孩子进不去；另一方面，孩子越来越需要与亲人进行情感交流，这才利于孩子的成长。

黄山-妇产-爱心(327274272) 22:00:12
查对制度也太不严了吧？酒精瓶上标签很明显的啊。
四川-护-雪<www.tangsuhua2008@qq.com> 22:01:07
根本的原因是治疗室的药品管理紊乱
桂-外-秋天童话(270186615) 22:01:10
存在着管理的不规范
四川-护-雪<www.tangsuhua2008@qq.com> 22:01:24
从源头上没有杜绝错拿药
四川-护-雪<www.tangsuhua2008@qq.com> 22:02:08
然后是护士没遵守操作规程严格查对制度成了摆设
藏-护理-细雨(250870262) 22:02:17
出现这样的差错，首先护理部应该在管理上找原因，按医院规定处理，护理部主任也应该受处理
桂-外-秋天童话(270186615) 22:02:16
外用药物是不能跟输液的液体放在一起的
黄山-妇产-爱心(327274272) 22:02:18
管理是不规范，查对意识也不强。
桂-外-秋天童话(270186615) 22:05:50
主要还是管理上存在问题
藏-护理-细雨(250870262) 22:06:28
护士长时间超负荷工作，是造成出错的主要原因
粤-骨-缘起(121281833) 22:06:28
嗯，那么大瓶的酒精怎么就跟代血浆的液体放一块了呢？
桂-外-秋天童话(270186615) 22:08:08
这件事情也让我们大家一个大大的提醒，以后在工作上，一定要严格执行查对制度
粤-骨-缘起(121281833) 22:08:31
现在实行APN排班，8个小时下来人真的很疲惫的
湖北-一片云-内(644056388) 22:09:22
平时没有养成很好的查对习惯平时只在检查时核对吧
桂-外-秋天童话(270186615) 22:09:31
厂家也应该有点责任啊，为什么酒精和液体那么一样啊
豫-护理-燕(13884014) 22:09:43
护理管理和质控没做好。还有医院进的药也有问题，酒精和盐水的标签相似，还有是否人员紧张，护士长去换液体，
黄山-妇产-爱心(327274272) 22:09:46
是的，这件事情也让我们大家一个大大的提醒，我也会把这件事和科里的护士说，让大家以后更加加强查对意识。
粤-骨-缘起(121281833) 22:09:49
现在上班配药都快成强迫症了
豫-护理-燕(13884014) 22:10:23
护理部主任有不可推卸的责任。

作者: 心静如水 时间: 2011-3-30 23:26
谁也不想出事、有时出事就在一瞬间。我觉得还是管理上的问题。护理部应该规范药品的管理、外用药怎么能与静脉用药放在一起？还有就是不遵守操作规程不出事是偶然的、出事是必然的。出了事我觉得无论对当事人在重的处理。也改变不了现状。我们要更多的反省我们的管理、是否到位？

作者: 351169150 时间: 2011-3-30 23:31
医院出事都很敏感的纸包不住火应该第一时间报告医院然后积极处理大人孩子的生命安全问题做好安抚一般都要到调处中心去双方达成一致化解矛盾不能扩大矛盾激化矛盾

作者: lifang718 时间: 2011-3-31 06:29
护士职业生涯的规划问题：新上任护士长的传帮带问题应有规范，不要把一切压力一股脑全压在新上岗的护理管理人员身上！

作者: 坦然 时间: 2011-3-31 19:08
支持包妈的观点

作者: 云南美好 时间: 2011-3-31 20:43

宝妈发表于 2011-3-30 08:56
两个玛丽的事再一次上演，记得在一篇帖子里说过护士长是否应该替班的问题，我说，个人有个人的职责，虽然护 ...

宝妈，你说得太好了，我也有同感，当过护士长人，琐碎的事太多，小到一张处方，无论任何人找不到，都要让你去找。护士长是人，不是神，干具体活不如天天干的护士。

作者: 云南美好 时间: 2011-3-31 20:49
回复雨后的天空的帖子

是的，先安抚外部，把损失降低到最小，还要顾及自己的护士姐妹，因为只有你能理解护士长，事也出了，看视频上护士长已经要崩溃了，不懂医的人是不会理解的，医护人员能够理解。理解不等于不处理，等思想上接受了，时间能够冲淡内心的不安和恐惧，平稳下来怎么处理都行，那时候也不会再出什么事了，愿护士姐妹们平安！

作者: 云南美好 时间: 2011-3-31 20:50
感谢童话老师把视频加上了。

作者: 卢彩凤 时间: 2011-3-31 21:49
回复宝妈的帖子

有道理又是血的教训值得深思

作者: 卢彩凤 时间: 2011-3-31 21:53
看了这个报道给我启示不少想想自己平日的工作，虽然也是很想把事情干好，可是行政上的事情不能让我有更多的心思专心工作，护士长要不要顶班是个值得讨论的话题。通过这件事情也提醒我们在工作中要想办法避免类似的错误，一定要加强查对，重视病人的主诉，做好巡视。出现这样的事情，作为当事人的护士长真的很可惜。更多是无奈吧，希望事情能和平的解决。

作者: 465649730 时间: 2011-4-1 11:01
现在的医疗护理工作都不好做，国家还未有实际的举措来解决医疗护理的工作困难，国家说创优服务，但实际困难不给解决，医院为减负对于人员精减，尤其是护理人员，导致护理问题不断出现。

作者: 成功之路 时间: 2011-4-1 13:07
这个低级的错误实在不应该发生在这个护士长的身上

作者: 成功之路 时间: 2011-4-1 13:10
我感觉到这个事不是偶然的，它有着必然性，估计平时的管理会很乱，75%酒精怎么跟输液用的生理盐水放在一起，起码的查对工作都不做，实在太可悲了。

作者: 成功之路 时间: 2011-4-1 13:12
护士长不是一点事都不干，不输液、不打针也是不对的，关键干的时候要和护士一样按规范做啊，这个护士长确实不够格了。

作者: 成功之路 时间: 2011-4-1 13:13
按相关规定处理这个护士长是应该的。

作者: 兔子妈妈 时间: 2011-4-2 09:47
重要的是吸取教训，从根本上寻找原因:我们的人手是否够，工作量是否过大，环节是否合理，物品摆放是否规范，科室的工作人员是否能够团结协作等等。护理工作是一个团队的工作，护理也是琐事，任何一个环节出问题，都有可能导致出现大的问题。
，

作者: 幸福 时间: 2011-6-18 15:48
出现这种情况的原因：1可能护士长平时很少把三查八对跟护士讲，起码经常说了自己做事时也不会忘记。护士长平时少做事更应该做好三查八对。2’管理有问题：物品摆放不规范，静脉用药和外用药能放在一起吗 3未及时上报：发现错误应该第一时间给护理部汇报，起码院领导不会被动，这么大件事能瞒得了嘛 4对患者的疑问未引起重视，既然患者说了应该再次核对一次，再相似的还是有区别的。
真是给我们一个教训呀！我时常告诉我的护士，每次操作都必须要行三查七对。

作者: 漂流草 时间: 2011-6-20 11:29
发生这样的事，科室管理也有一定的原因，酒精是的放置不能和输液类在一起的！

作者: yangyali1 时间: 2011-6-20 12:38
是呀，该有书面材料的就应有书面记载

作者: 云南美好 时间: 2011-6-24 11:29
护士长事多，但如果做操作时你就是一名护士，要专心，其他事先放一放！要做其他事，就不要去抵班，多年的经验哦！

作者: xdyyhlb 时间: 2011-7-1 22:21
最低级的错误，该处理。最起码的查对都做不好，忙不是理由！

作者: 听雨 时间: 2011-7-17 11:47
看看国外玛丽发错药之后是怎么处理的吧！而当事医院是直接把护士长推到了公众前面！无语啊！

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