申请医院 | 申请时间 | |||
单位性质 | 评估时间 | |||
法人代表 | 评估方式 | |||
评估人员 | ||||
评 估 内 容 | 职能要求 | 达标□ 不达标□ | ||
办公场所 | 达标□ 不达标□ | |||
急救车辆 | 达标□ 不达标□ | |||
医疗设备 | 达标□ 不达标□ | |||
通讯设备 | 达标□ 不达标□ | |||
人员资质 | 达标□ 不达标□ | |||
培训考核 | 达标□ 不达标□ | |||
评 估 不 符 合 项 目 | ||||
整 改 意 见 | ||||
整改时限 | ||||
评估 确认 | 申请医院负责人： 年 月 日 | |||
整 改 结 果 | ||||
急 救 中 心 意 见 | （盖章） 年 月 日 | |||
市 卫 计 委 意 见 | （盖章） 年 月 日 | |||
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