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标题: 1 例髋关节置换术一周并发急性肺栓塞高龄患者护理报告 [打印本页]

作者: libingccmb 时间: 2025-7-22 13:17
标题: 1 例髋关节置换术一周并发急性肺栓塞高龄患者护理报告
1 例髋关节置换术一周并发急性肺栓塞高龄患者护理报告
护理之声李冰仅供参考
加了前言及关键词
前沿介绍
近年来，随着人口老龄化加剧，髋关节置换术在高龄人群中的应用日益广泛，而术后急性肺栓塞作为严重并发症，其致死率高达 30%，是围手术期死亡的主要原因之一。当前护理领域强调基于风险分层的精准预防与个体化干预，如 2023 年《骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》提出，对 Caprini 评分≥8 分的极高危患者，需联合物理与药物预防措施，并加强动态监测。同时，加速康复外科（ERAS）理念下，早期活动与抗凝管理的平衡成为研究热点，如何在预防血栓的同时降低出血风险，以及如何通过多学科协作优化急救流程，是当前护理实践的重点与难点。本案例通过对 1 例高龄患者术后并发急性肺栓塞的护理过程进行总结，为同类病例的护理提供参考。
关键词
髋关节置换术；急性肺栓塞；高龄患者；抗凝护理；康复训练
一、病例介绍
患者男性，82 岁，因 “右侧股骨颈骨折” 于入院后第 3 天行 “右侧人工全髋关节置换术”。既往有高血压病史 15 年（血压最高 160/95mmHg，规律服药控制在 130/80mmHg 左右）、2 型糖尿病史 10 年（口服二甲双胍，空腹血糖波动在 7-8mmol/L）。术后第 7 天凌晨，患者如厕后突然出现胸闷、呼吸困难，伴大汗、面色苍白，SpO₂降至 82%（未吸氧状态），心率 125 次 / 分，血压 90/55mmHg。急查 D - 二聚体 6.8mg/L（正常＜0.5mg/L），肺动脉 CTA 提示 “右侧肺动脉主干及分支多发栓塞”，确诊为急性肺栓塞（中高危）。
二、护理评估

生理功能评估

循环系统：心率 120-130 次 / 分，血压波动在 85-95/50-60mmHg，中心静脉压（CVP）8cmH₂O，四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间 2 秒。

呼吸系统：呼吸频率 28-32 次 / 分，SpO₂在鼻导管吸氧 5L/min 下维持 90%-92%，动脉血气分析示 PaO₂ 62mmHg，PaCO₂ 32mmHg，呈低氧血症、呼吸性碱中毒。

疼痛与活动：术侧髋关节疼痛 NRS 评分 3 分，因呼吸困难被迫卧床，翻身时胸闷加重。

风险因素评估

肺栓塞诱因：高龄（＞80 岁）、髋关节置换术后（卧床 7 天）、糖尿病史（血管内皮损伤风险），Caprini 评分 12 分（极高危）。

出血风险：术后长期使用低分子肝素抗凝，目前 INR 1.2，血小板计数 156×10⁹/L，存在潜在出血风险。

心理状态评估

患者因突发呼吸困难产生恐惧，SAS 焦虑量表评分 65 分（中度焦虑），表现为频繁询问 “是否会猝死”，家属情绪紧张，对治疗方案存在疑虑。
三、护理干预措施

急救期护理（确诊后 24 小时）

呼吸支持：立即予高流量吸氧（6-8L/min），维持 SpO₂＞90%；备好气管插管设备，每 30 分钟监测呼吸频率及血气分析，记录呼吸困难缓解情况。

循环监测：持续心电监护，重点观察心率、血压及 CVP 变化，严格控制补液速度（50-60 滴 / 分），避免加重右心负荷。遵医嘱予低分子肝素钙 6000IU 皮下注射（每 12 小时一次），注射部位轮换并按压 10 分钟，观察有无皮下瘀斑。

绝对卧床：协助患者取半卧位（床头抬高 30°），避免剧烈翻身及下肢按摩，防止血栓脱落；指导患者在床上进行踝关节被动屈伸运动（每 2 小时 1 次，每次 10 分钟）。

恢复期护理（第 2-7 天）

抗凝管理：过渡到华法林口服（初始剂量 2.5mg / 日），监测 INR 值（目标 2.0-3.0），第 3 天 INR 升至 1.8 时，调整华法林剂量至 3mg / 日；观察有无牙龈出血、尿色异常等出血征象，建立 “抗凝 - 出血” 双日志。

渐进式活动：第 3 天开始协助患者床上坐起（每日 2 次，每次 10 分钟），第 5 天在床边站立（借助助行器），记录活动后心率、呼吸变化，若心率较静息时增加＞20 次 / 分则暂停。

疼痛与呼吸训练：采用多模式镇痛（口服塞来昔布 200mg/12h），控制疼痛 NRS＜3 分；指导腹式呼吸训练（每日 3 次，每次 5 分钟），配合呼吸训练器锻炼肺功能，第 7 天 PaO₂升至 85mmHg。

心理与健康教育

焦虑干预：每日与患者进行 15 分钟 “呼吸放松训练”，配合家属讲述康复案例，第 5 天 SAS 评分降至 45 分（轻度焦虑）。

出院指导：制定 “抗凝药物服用时间表”（附食物 - 药物相互作用表，如避免大量食用菠菜、西兰花），教会家属观察出血体征，预约每周凝血功能复查。

四、效果评价

生理指标：第 7 天 SpO₂在鼻导管吸氧 3L/min 下维持 95%，心率 75-85 次 / 分，血压 120/75mmHg，INR 稳定在 2.3；可自主床边站立 5 分钟，无胸闷不适。

并发症：未发生出血、深静脉血栓进展及髋关节脱位，术口愈合良好（甲级愈合）。

心理状态：患者及家属能复述抗凝注意事项，焦虑情绪明显缓解，出院时满意度评分 98 分。

五、讨论与反思

护理亮点：通过 “抗凝 - 出血” 双日志动态调整护理方案，平衡治疗效果与安全风险；早期渐进式活动结合呼吸训练，促进心肺功能协同恢复。

不足与改进：术后早期未及时评估患者对弹力袜的耐受度（患者因不适自行取下），提示需加强对预防措施依从性的管理，可采用弹力袜穿戴舒适度评分表（1-5 分）动态调整。

启示：高龄关节置换患者术后需强化 Caprini 评分动态监测（术后 3 天、7 天各评估 1 次），对极高危人群可考虑术前放置下腔静脉滤器，从源头降低肺栓塞风险。

本案例表明，针对术后急性肺栓塞高龄患者，精细化的呼吸循环监测、个体化抗凝管理及渐进式康复训练是改善预后的关键，同时需重视心理支持与长期健康指导的连续性。

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