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标题: 高龄骨科术后肺栓塞的病理机制、病情观察要点、识别判断及紧急处理措施 [打印本页]

作者: libingccmb 时间: 2025-7-22 13:33
标题: 高龄骨科术后肺栓塞的病理机制、病情观察要点、识别判断及紧急处理措施
高龄骨科术后肺栓塞的病理机制、病情观察要点、识别判断及紧急处理措施护理之声李冰带您拓展视野、打开思路、准备知识、获得成功、一切以第七版护理学教材为准
一、病理机制
高龄骨科术后肺栓塞的发生是多因素共同作用的结果，核心为 “Virchow 三要素”（血流淤滞、血管内皮损伤、血液高凝状态）的叠加效应：

血流淤滞：高龄患者肌肉萎缩、活动能力差，术后卧床导致下肢静脉血流速度减慢（髋关节置换术后下肢静脉血流峰值较术前下降 60%）；术中长时间制动（如侧卧位手术＞2 小时）进一步加剧静脉淤滞，形成血栓基础。

血管内皮损伤：手术创伤（如股骨颈骨折复位时对静脉壁的牵拉、假体植入时的局部刺激）直接破坏血管内皮；糖尿病等基础疾病加速内皮功能退化，导致抗凝物质（如前列环素）分泌减少，促凝物质（如 vWF 因子）释放增加。

血液高凝状态：高龄患者血小板黏附性增加，凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）半衰期延长；术后应激反应使交感神经兴奋，血小板聚集性增强；此外，低分子肝素预防剂量不足或患者依从性差（如案例中患者自行取下弹力袜），进一步升高血栓风险。

血栓形成后，脱落的栓子随静脉血流进入右心，阻塞肺动脉及其分支，引发肺循环阻力骤升、右心衰竭，同时通气 / 血流比例失调导致低氧血症，这也是案例中患者突发呼吸困难、血压下降的核心机制。
二、病情观察要点

早期预警信号

非特异性症状：术后 3-7 天（高发期）出现不明原因的胸闷、气促（尤其活动后加重）、心率增快（静息心率＞100 次 / 分），需警惕微小血栓栓塞。

下肢异常：术侧或双侧下肢肿胀（周径差＞1cm）、皮温升高、浅静脉充盈，提示深静脉血栓可能（案例中患者虽未描述下肢症状，但 Caprini 评分 12 分已提示高风险）。

典型症状监测

呼吸：突发呼吸困难（呼吸频率＞24 次 / 分）、咯血（少量鲜红色痰）、烦躁不安，如案例中患者 SpO₂骤降至 82%，伴呼吸急促（28-32 次 / 分）。

循环：血压下降（收缩压＜90mmHg）、心率加快（＞120 次 / 分）、颈静脉充盈，严重时出现休克（如四肢湿冷、尿量＜30ml/h）。

疼痛：胸骨后压榨性疼痛（与心肌梗死类似），但对硝酸甘油无反应，需与术后伤口痛鉴别（案例中患者疼痛以术侧髋关节为主，易掩盖肺栓塞痛）。

辅助指标动态监测

实验室检查：D - 二聚体＞0.5mg/L（案例中达 6.8mg/L）、肌钙蛋白升高（提示右心负荷过重）、动脉血气示低氧血症伴呼吸性碱中毒。

影像学：肺动脉 CTA 是确诊金标准，可显示栓塞部位（如案例中右侧肺动脉主干及分支受累）；床旁超声可快速评估右心室扩大、肺动脉高压（三尖瓣反流速度＞2.8m/s）。

三、识别与判断

风险分层识别

结合 Caprini 评分（案例中 12 分，极高危）和临床症状，快速区分低危（无症状或轻微症状）、中危（有症状但血压正常）、高危（低血压或休克）。案例患者因血压下降（90/55mmHg）、低氧血症，属于中高危。

鉴别诊断

与急性心梗鉴别：后者心电图有 ST 段抬高、肌钙蛋白动态升高，而肺栓塞多表现为 SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ 导联 S 波加深，Ⅲ 导联 Q 波和 T 波倒置）。

与术后肺不张鉴别：后者多有咳嗽、咳痰，胸片示肺叶实变，而肺栓塞胸片多为区域性肺血管纹理减少。

病情进展判断

恶化信号：吸氧浓度提高仍无法维持 SpO₂＞90%、心率持续＞130 次 / 分、CVP＞15cmH₂O（提示右心衰竭），需立即启动抢救。

四、紧急处理措施

即刻生命支持（黄金 30 分钟）

呼吸支持：高流量吸氧（6-8L/min），维持 SpO₂＞90%；若出现呼吸衰竭（PaO₂＜60mmHg），立即行无创通气或气管插管（案例中备气管插管设备为关键准备）。

循环支持：绝对卧床（避免栓子脱落），予心电监护；血压低时快速补液（晶体液 500ml/30min），必要时用血管活性药物（如去甲肾上腺素维持收缩压＞90mmHg）。

抗凝与溶栓治疗

中高危患者：立即予低分子肝素（如案例中 6000IU q12h）或普通肝素静脉泵入，监测 APTT（维持正常值 1.5-2 倍）；若出现休克，在排除出血禁忌后，用 rt-PA 溶栓（50-100mg 静脉滴注 2 小时）。

抗凝监测：华法林过渡期间，INR 需稳定在 2.0-3.0（案例中第 7 天达 2.3），同时观察牙龈出血、皮下瘀斑等出血征象。

专科协作与监测

多学科会诊：通知心内科、呼吸科急会诊，评估是否需介入治疗（如肺动脉血栓切除术）。

动态评估：每 15-30 分钟记录生命体征、尿量、意识状态，溶栓后 2 小时复查血气，24 小时复查肺动脉 CTA 评估血栓溶解情况。

预防再栓塞

物理预防：待病情稳定后（如案例中第 3 天），穿抗血栓袜（监测舒适度，避免患者自行取下），行踝关节被动运动。

长期管理：出院后华法林抗凝 3-6 个月，定期复查 INR，避免食用高维生素 K 食物（如菠菜、西兰花）影响药效。

通过以上机制分析与处理流程，可实现高龄骨科术后肺栓塞的早识别、早干预，显著改善预后（如案例患者 7 天内病情稳定，未出现严重并发症）。

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