[size=11.0000pt]核心护理诊断（NANDA-I 标准） | [size=11.0000pt]相关因素 | [size=11.0000pt]护理措施 |
[size=11.0000pt]1. 体液不足：与失血 / 失液（如失血性休克）、血管扩张（如感染性休克）有关 | [size=11.0000pt]失血性休克：创伤出血、术后渗血；感染性休克：毛细血管通透性增加致体液外渗 | [size=11.0000pt]1. 液体复苏[size=11.0000pt]：失血性休克快速输平衡盐溶液（1000-1500ml/h），感染性休克 30ml/kg 晶体液冲击；2. 监测指标[size=11.0000pt]：每 15 分钟测 BP、HR，记录尿量（维持＞30ml/h），CVP 维持 5-12cmH₂O；3. 血管活性药护理[size=11.0000pt]：用输液泵控制去甲肾上腺素速度（0.1-0.5μg/(kg・min)），避免药液外渗（外渗时用酚妥拉明局部封闭） |
[size=11.0000pt]2. 有感染的风险：与免疫力下降（休克致组织灌注不足）、侵入性操作有关 | [size=11.0000pt]休克时白细胞功能抑制，中心静脉导管、尿管等侵入性操作增加感染途径 | [size=11.0000pt]1. 无菌操作[size=11.0000pt]：导管穿刺点每日消毒（用安尔碘），更换敷料（透明敷贴 7 天 1 次）；2. 感染监测[size=11.0000pt]：每 4 小时测体温，观察导管尖端有无红肿，血常规异常及时报告；3. 预防性用药[size=11.0000pt]：感染性休克 2 小时内用广谱抗生素（如亚胺培南），根据药敏调整 |
[size=11.0000pt]3. 焦虑：与病情危急（意识模糊、疼痛）、担心预后有关 | [size=11.0000pt]休克患者多伴意识障碍，家属因 “病情重、抢救频繁” 产生焦虑 | [size=11.0000pt]1. 病情沟通[size=11.0000pt]：向家属简明说明休克阶段（如缺血缺氧期→淤血期），告知抢救措施（如补液、用药）；2. 心理支持[size=11.0000pt]：意识清醒患者用肢体语言安抚（如握手），家属陪伴时指导其轻声交流，减少恐惧 |
[size=11.0000pt]核心护理诊断（NANDA-I 标准） | [size=11.0000pt]相关因素 | [size=11.0000pt]护理措施 |
[size=11.0000pt]1. 急性疼痛：与手术创伤（切口、组织牵拉）有关 | [size=11.0000pt]术后切口炎症反应、引流管刺激（如腹腔引流管） | [size=11.0000pt]1. 镇痛干预[size=11.0000pt]：NRS＞4 分时用非甾体药（如氟比洛芬酯 50mg 静滴），中重度疼痛联用弱阿片类（如哌替啶 50mg 肌注）；2. 非药物镇痛[size=11.0000pt]：术后 6 小时协助翻身（避免压迫切口），播放舒缓音乐分散注意力；3. 疼痛监测[size=11.0000pt]：每 4 小时评 NRS，记录镇痛效果 |
[size=11.0000pt]2. 有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床（术后制动）、营养不良有关 | [size=11.0000pt]术后卧床＞24 小时，老年患者皮肤弹性差，低蛋白血症（白蛋白＜35g/L） | [size=11.0000pt]1. 体位护理[size=11.0000pt]：每 2 小时翻身 1 次（轴线翻身，避免拖拉），骨突处垫气垫圈（如骶尾部、足跟）；2. 营养支持[size=11.0000pt]：术后第 1 天开始肠内营养（如米汤），白蛋白＜30g/L 时静脉补充；3. 皮肤监测[size=11.0000pt]：每日检查皮肤（尤其切口周围），发红时用赛肤润涂抹 |
[size=11.0000pt]核心护理诊断（NANDA-I 标准） | [size=11.0000pt]相关因素 | [size=11.0000pt]护理措施 |
[size=11.0000pt]1. 有窒息的危险：与呼吸肌痉挛（破伤风毒素致肌肉强直）有关 | [size=11.0000pt]毒素侵犯呼吸肌，引发喉痉挛、呼吸暂停，血氧饱和度＜85% | [size=11.0000pt]1. 气道准备[size=11.0000pt]：床旁备气管切开包、呼吸机，痉挛发作时立即头偏向一侧，清除口腔分泌物；2. 痉挛控制[size=11.0000pt]：遵医嘱静推地西泮 10-20mg，必要时用冬眠合剂（氯丙嗪 + 哌替啶）；3. 环境管理[size=11.0000pt]：单人病室，避光、安静，减少声光刺激（如关门轻、说话轻） |
[size=11.0000pt]2. 皮肤完整性受损：与伤口感染（破伤风梭菌繁殖）、组织坏死有关 | [size=11.0000pt]伤口厌氧环境致细菌繁殖，脓性分泌物侵蚀皮肤 | [size=11.0000pt]1. 伤口护理[size=11.0000pt]：用 3% 过氧化氢溶液冲洗伤口，敞开引流（不缝合），每日换药（用生理盐水 + 庆大霉素湿敷）；2. 隔离措施[size=11.0000pt]：严格接触隔离，护理后洗手（用含氯洗手液），器械专用（术后高压灭菌）；3. 感染监测[size=11.0000pt]：每 6 小时测体温，观察伤口渗液颜色（脓性提示感染加重） |
[size=11.0000pt]核心护理诊断（NANDA-I 标准） | [size=11.0000pt]相关因素 | [size=11.0000pt]护理措施 |
[size=11.0000pt]1. 体温过高：与细菌毒素释放（如内毒素）致体温调节中枢紊乱有关 | [size=11.0000pt]脓毒症时白细胞释放致热原，体温多＞38.5℃ | [size=11.0000pt]1. 降温护理[size=11.0000pt]：体温＞39℃时用温水擦浴（腹股沟、腋窝处），避免酒精擦浴（防血管扩张致血压下降）；2. 补液降温[size=11.0000pt]：静脉输注低温液体（如 4℃平衡盐溶液），每小时监测体温变化；3. 药物降温[size=11.0000pt]：物理降温无效时用对乙酰氨基酚（0.5g 口服），避免用阿司匹林（增加出血风险） |
[size=11.0000pt]2. 气体交换受损：与 ARDS（肺毛细血管通透性增加）有关 | [size=11.0000pt]脓毒症致肺间质水肿，氧合指数＜200mmHg | [size=11.0000pt]1. 氧疗护理[size=11.0000pt]：鼻导管吸氧（5-8L/min），无效时改用面罩（FiO₂ 60%），必要时呼吸机 PEEP 模式（5-10cmH₂O）；2. 呼吸监测[size=11.0000pt]：每小时测呼吸频率、血氧饱和度，记录血气分析（PaO₂、PaCO₂）；3. 体位引流[size=11.0000pt]：定时翻身拍背（每 2 小时 1 次），促进痰液排出（避免坠积性肺炎） |
[size=11.0000pt]核心护理诊断（NANDA-I 标准） | [size=11.0000pt]相关因素 | [size=11.0000pt]护理措施 |
[size=11.0000pt]1. 皮肤完整性受损：与热力损伤（高温致皮肤坏死）、创面感染有关 | [size=11.0000pt]烧伤后皮肤屏障破坏，创面暴露易继发细菌感染（如金黄色葡萄球菌） | [size=11.0000pt]1. 创面护理[size=11.0000pt]：浅 Ⅱ 度烧伤保留水疱皮（低位穿刺抽液），涂磺胺嘧啶银乳膏；深 Ⅱ 度烧伤切痂后植皮，术后加压包扎（压力 20-30mmHg）；2. 环境控制[size=11.0000pt]：暴露疗法时室温 28-32℃、湿度 50%-60%，用烤灯（距离创面 30cm）保持干燥；3. 感染预防[size=11.0000pt]：创面细菌培养（每周 2 次），根据药敏用抗生素 |
[size=11.0000pt]2. 营养失调：低于机体需要量，与烧伤后高代谢（能量消耗增加）、创面渗出有关 | [size=11.0000pt]烧伤面积＞30% 时，每日能量需求达 3000-4000kcal，蛋白质丢失＞100g/d | [size=11.0000pt]1. 饮食指导[size=11.0000pt]：创面愈合期予高蛋白饮食（如鸡蛋、鱼肉，1.5-2.0g/(kg・d)），补充维生素 C（促进胶原合成）；2. 肠内营养[size=11.0000pt]：禁食期用肠内营养制剂（如瑞素），起始速度 20ml/h，逐步增至 100ml/h；3. 营养监测[size=11.0000pt]：每周测体重、血清白蛋白，低于 30g/L 时静脉补充 |
[size=11.0000pt]核心护理诊断（NANDA-I 标准） | [size=11.0000pt]相关因素 | [size=11.0000pt]护理措施 |
[size=11.0000pt]1. 躯体活动障碍：与骨折固定（如石膏、夹板）、疼痛有关 | [size=11.0000pt]骨折后肢体不能负重，疼痛致患者不敢活动，长期卧床致肌肉萎缩 | [size=11.0000pt]1. 功能锻炼[size=11.0000pt]：石膏固定后行肌肉等长收缩（如股四头肌收缩，每次 10 秒，每组 20 次）；术后 2 周开始关节活动（如膝关节屈伸，逐步增加角度）；2. 固定护理[size=11.0000pt]：观察石膏松紧度（能插入 1 指为宜），避免压疮（石膏边缘垫软布）；3. 辅助器具[size=11.0000pt]：下床时用助行器（如双拐），避免单腿站立（防骨折移位） |
[size=11.0000pt]2. 有深静脉血栓的风险：与骨折后肢体制动（血流缓慢）、血管损伤有关 | [size=11.0000pt]下肢骨折后卧床＞72 小时，血管内皮损伤致血栓形成风险增加 | [size=11.0000pt]1. 预防干预[size=11.0000pt]：术后 6 小时穿弹力袜（膝下型，压力 15-20mmHg），高风险者用低分子肝素（4000U 皮下注射 qd）；2. 运动指导[size=11.0000pt]：踝泵运动（背伸→跖屈，每小时 10 次），促进静脉回流；3. 血栓监测[size=11.0000pt]：每日测下肢周径（同一部位，差值＞3cm 提示异常），超声检查（每周 1 次） |
[size=11.0000pt]核心护理诊断（NANDA-I 标准） | [size=11.0000pt]相关因素 | [size=11.0000pt]护理措施 |
[size=11.0000pt]1. 潜在并发症：切口感染、肠粘连 | [size=11.0000pt]术后切口污染（如脓性渗出）、卧床时间长（肠蠕动减慢） | [size=11.0000pt]1. 切口护理[size=11.0000pt]：术后 2-3 天换药，观察渗液（脓性时拆除缝线引流），用生理盐水冲洗后涂莫匹罗星软膏；2. 早期活动[size=11.0000pt]：术后 6 小时下床活动（如床边站立→慢走），促进肠蠕动（防粘连）；3. 饮食护理[size=11.0000pt]：肛门排气后进食流质（如米汤），逐步过渡至半流质（粥），避免产气食物（如牛奶） |
[size=11.0000pt]2. 疼痛：与手术创伤（阑尾切除）、引流管刺激有关 | [size=11.0000pt]术后切口炎症反应，腹腔引流管牵拉致腹痛 | [size=11.0000pt]1. 镇痛护理[size=11.0000pt]：NRS＞3 分时用布洛芬（0.3g 口服），避免用吗啡（掩盖肠粘连症状）；2. 引流管护理[size=11.0000pt]：固定引流管（避免扭曲），引流袋低于切口（防逆行感染），记录引流液颜色（正常为淡红色，变脓性提示感染） |
[size=11.0000pt]核心护理诊断（NANDA-I 标准） | [size=11.0000pt]相关因素 | [size=11.0000pt]护理措施 |
[size=11.0000pt]1. 急性疼痛：与胰酶激活（自身消化致胰腺水肿）有关 | [size=11.0000pt]胰酶刺激腹膜，引发左上腹剧痛（向腰背部放射） | [size=11.0000pt]1. 禁食禁饮[size=11.0000pt]：绝对禁食 2-3 周，腹痛缓解、淀粉酶正常后逐步进食（流质→半流质）；2. 胃肠减压[size=11.0000pt]：持续负压吸引（压力 - 50 至 - 100mmHg），减少胰液分泌，观察引流液（草绿色为正常）；3. 药物镇痛[size=11.0000pt]：用哌替啶（50mg 肌注），禁用吗啡（致 Oddi 括约肌痉挛） |
[size=11.0000pt]2. 体液不足：与呕吐（胃内容物丢失）、创面渗出（胰周积液）有关 | [size=11.0000pt]呕吐致水钠丢失，胰周渗出液＞500ml 时加重体液不足 | [size=11.0000pt]1. 补液护理[size=11.0000pt]：建立双静脉通路，输注平衡盐溶液（1000ml/h），纠正低钾血症（补氯化钾 3-5g/d）；2. 监测指标[size=11.0000pt]：每小时测尿量（维持＞30ml/h），记录 24 小时出入量，血气分析（纠正代谢性酸中毒） |
[size=11.0000pt]核心护理诊断（NANDA-I 标准） | [size=11.0000pt]相关因素 | [size=11.0000pt]护理措施 |
[size=11.0000pt]1. 有髋关节脱位的风险：与术后体位不当（内收、内旋）、活动过早有关 | [size=11.0000pt]髋关节周围肌肉松弛，术后屈曲＞90°、内收致股骨头脱出髋臼 | [size=11.0000pt]1. 体位护理[size=11.0000pt]：术后仰卧时两腿间夹梯形枕（防内收），侧卧时患侧在上（夹枕），避免盘腿坐、弯腰捡物；2. 活动指导[size=11.0000pt]：术后 1 周内用助行器行走（步幅＜30cm），避免单腿站立；3. 脱位监测[size=11.0000pt]：观察下肢长度（短缩提示脱位），出现剧痛时立即卧床制动，报告医生 |
[size=11.0000pt]2. 疼痛：与手术创伤（关节置换）、肌肉痉挛有关 | [size=11.0000pt]术后切口炎症反应，髋关节周围肌肉（如臀大肌）痉挛致疼痛 | [size=11.0000pt]1. 多模式镇痛[size=11.0000pt]：术前用塞来昔布（200mg 口服），术后用氟比洛芬酯（50mg 静滴 q12h），联合冷敷（切口周围，每次 20 分钟）；2. 肌肉放松[size=11.0000pt]：按摩下肢肌肉（如大腿前侧），避免过度紧张；3. 疼痛评估[size=11.0000pt]：每 4 小时评 NRS，记录镇痛效果（目标≤3 分） |
[size=11.0000pt]核心护理诊断（NANDA-I 标准） | [size=11.0000pt]相关因素 | [size=11.0000pt]护理措施 |
[size=11.0000pt]1. 有神经损伤的风险：与手术牵拉（神经根刺激）、血肿压迫有关 | [size=11.0000pt]术中牵拉神经根，术后血肿（＞50ml）压迫致下肢麻木、无力 | [size=11.0000pt]1. 神经监测[size=11.0000pt]：每 4 小时检查下肢感觉（如针刺足背）、运动（足背屈），出现异常立即报告；2. 切口护理[size=11.0000pt]：术后 24 小时内观察切口渗血（血肿时穿刺引流），用沙袋加压（6 小时）；3. 体位护理[size=11.0000pt]：轴线翻身（避免扭曲脊柱），术后 1 周开始腰背肌训练（如五点支撑法） |
[size=11.0000pt]2. 便秘：与长期卧床（肠蠕动减慢）、镇痛药物（抑制胃肠功能）有关 | [size=11.0000pt]术后卧床＞3 天，阿片类药物致肠动力不足 | [size=11.0000pt]1. 饮食指导[size=11.0000pt]：进食粗纤维食物（如芹菜、香蕉），多饮水（2000ml/d）；2. 排便护理[size=11.0000pt]：术后 3 天未排便时用乳果糖（15ml 口服），避免用力排便（防腹压升高致切口裂开）；3. 腹部按摩[size=11.0000pt]：顺时针按摩腹部（每次 15 分钟，每日 2 次），促进肠蠕动 |
[size=11.0000pt]核心护理诊断（NANDA-I 标准） | [size=11.0000pt]相关因素 | [size=11.0000pt]护理措施 |
[size=11.0000pt]1. 气体交换受损：与肺压缩（气胸致肺不张）有关 | [size=11.0000pt]肺组织压缩＞30% 时，通气 / 血流比例失调，血氧饱和度＜90% | [size=11.0000pt]1. 排气护理[size=11.0000pt]：张力性气胸立即用 16G 针头穿刺排气（锁骨中线第 2 肋间），放置胸腔闭式引流管（持续负压吸引 - 10 至 - 20cmH₂O）；2. 氧疗护理[size=11.0000pt]：鼻导管吸氧（4-6L/min），维持血氧饱和度＞92%；3. 呼吸监测[size=11.0000pt]：每小时测呼吸频率、血气分析，记录引流瓶气泡（无气泡提示肺复张） |
[size=11.0000pt]2. 疼痛：与胸膜刺激（气胸致胸膜摩擦）、引流管刺激有关 | [size=11.0000pt]气体刺激胸膜引发胸痛，引流管牵拉致切口疼痛 | [size=11.0000pt]1. 镇痛护理[size=11.0000pt]：用双氯芬酸钠（50mg 直肠给药），避免剧烈咳嗽（用镇咳药如右美沙芬）；2. 引流管护理[size=11.0000pt]：固定引流管（避免牵拉），拔管前夹管 24 小时（观察有无呼吸困难） |
[size=11.0000pt]核心护理诊断（NANDA-I 标准） | [size=11.0000pt]相关因素 | [size=11.0000pt]护理措施 |
[size=11.0000pt]1. 心输出量减少：与低心排综合征（心肌收缩力下降）有关 | [size=11.0000pt]术后心肌水肿，心输出量＜2.5L/(min・m²)，血压＜90/60mmHg | [size=11.0000pt]1. 循环监测[size=11.0000pt]：心电监护（每小时记录 HR、BP），CVP 维持 8-12cmH₂O，必要时用多巴酚丁胺（5-10μg/(kg・min)）强心；2. 液体管理[size=11.0000pt]：控制补液速度（＜50ml/h），避免容量过多（致心衰）；3. 尿量监测[size=11.0000pt]：每小时记录尿量（＜0.5ml/(kg・h) 时用呋塞米 20mg 静推） |
[size=11.0000pt]2. 有肺部感染的风险：与术后卧床（咳痰无力）、呼吸机使用有关 | [size=11.0000pt]术后疼痛致不敢咳嗽，呼吸机辅助通气＞48 小时增加感染风险 | [size=11.0000pt]1. 呼吸训练[size=11.0000pt]：拔管后用呼吸训练器（每日 3 次，每次 10 分钟），指导有效咳嗽（按住切口深呼吸后咳嗽）；2. 雾化吸入[size=11.0000pt]：用布地奈德 + 异丙托溴铵雾化（每日 2 次），稀释痰液；3. 感染监测[size=11.0000pt]：每 6 小时测体温，观察痰液颜色（黄脓痰提示感染），痰培养（每周 1 次） |
[size=11.0000pt]核心护理诊断（NANDA-I 标准） | [size=11.0000pt]相关因素 | [size=11.0000pt]护理措施 |
[size=11.0000pt]1. 潜在并发症：术后出血、尿失禁 | [size=11.0000pt]术后创面结痂脱落（3-5 天）致出血，膀胱括约肌功能未恢复致尿失禁 | [size=11.0000pt]1. 膀胱冲洗[size=11.0000pt]：术后用 37-38℃生理盐水冲洗（速度 80-100 滴 / 分），引流液鲜红时加快速度（120 滴 / 分），血块堵塞时用注射器抽吸；2. 活动指导[size=11.0000pt]：术后 24 小时卧床，避免剧烈活动（如便秘用力），1 个月内禁止提重物；3. 尿失禁护理[size=11.0000pt]：拔管后行盆底肌训练（收缩肛门 10 秒放松 5 秒，每组 20 次，每日 3 组），严重时用护垫（及时更换防皮肤刺激） |
[size=11.0000pt]2. 疼痛：与膀胱痉挛（冲洗液刺激）、创面炎症有关 | [size=11.0000pt]冲洗液过冷过热致膀胱肌肉痉挛，术后创面炎症反应致下腹痛 | [size=11.0000pt]1. 解痉护理[size=11.0000pt]：膀胱痉挛时用山莨菪碱（10mg 静推），调整冲洗液温度（37℃左右）；2. 镇痛护理[size=11.0000pt]：NRS＞3 分时用布洛芬（0.3g 口服），避免用吗啡（抑制膀胱收缩） |
[size=11.0000pt]核心护理诊断（NANDA-I 标准） | [size=11.0000pt]相关因素 | [size=11.0000pt]护理措施 |
[size=11.0000pt]1. 有吻合口瘘的风险：与手术缝合（吻合口愈合不良）、感染有关 | [size=11.0000pt]吻合口张力过大，术后感染（如尿液污染）致愈合不良 | [size=11.0000pt]1. 切口护理[size=11.0000pt]：术后 3 天内观察切口渗液（尿液样时立即报告），用碘伏消毒（每日 2 次），保持干燥；2. 引流护理[size=11.0000pt]：盆腔引流管持续负压吸引（-50mmHg），记录引流液量（＞100ml/d 提示异常）；3. 抗感染[size=11.0000pt]：静脉用左氧氟沙星（0.5g qd），尿常规异常时调整抗生素 |
[size=11.0000pt]2. 焦虑：与疾病预后（担心复发）、治疗周期长（膀胱灌注化疗）有关 | [size=11.0000pt]膀胱癌术后需长期灌注化疗（每周 1 次，共 8 周），患者担心肿瘤复发 | [size=11.0000pt]1. 疾病宣教[size=11.0000pt]：说明灌注化疗目的（预防复发），演示灌注过程（如导尿→注药→憋尿 30 分钟）；2. 心理支持[size=11.0000pt]：分享康复案例（如 “术后 2 年无复发” 患者），鼓励家属陪伴，减少孤独感；3. 随访指导[size=11.0000pt]：告知每 3 个月复查膀胱镜，出现血尿时及时就诊 |
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