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标题: 内科病人病情主要护理评估工具 [打印本页]
作者: libingccmb 时间: 6 天前
标题: 内科病人病情主要护理评估工具
内科病人主要护理评估工具 护理之声 李冰编辑整理
（依据《基础护理学（第七版）》《内科护理学（第七版）》及 2025 年《临床护理评估规范》，聚焦 “病情监测、风险预警、护理干预” 核心需求，分类梳理常用评估工具）
一、病情严重程度评估工具（一）急性生理学与慢性健康状况评估 Ⅱ（APACHE Ⅱ）适用场景：内科急危重症患者（如感染性休克、急性呼吸衰竭、急性肾损伤），用于评估病情严重程度及预测预后。
涵盖项目（共 12 项生理指标 + 2 项慢性健康状况，总分 0-71 分）：
a. 生理指标（入院 24 小时内最差值）：
体温（℃）：≥41（4 分）、39-40.9（3 分）、38.5-38.9（1 分）、36-38.4（0 分）、34-35.9（1 分）、32-33.9（2 分）、30-31.9（3 分）、＜30（4 分）；
平均动脉压（mmHg）：≥160（4 分）、130-159（3 分）、110-129（2 分）、70-109（0 分）、50-69（2 分）、＜50（4 分）；
心率（次 / 分）：≥180（4 分）、140-179（3 分）、110-139（2 分）、70-109（0 分）、55-69（1 分）、40-54（2 分）、＜40（4 分）；
呼吸频率（次 / 分）：≥50（4 分）、35-49（3 分）、25-34（2 分）、12-24（0 分）、10-11（1 分）、6-9（2 分）、＜6（4 分）；
动脉血氧分压（mmHg）：FiO₂≥0.5 时，PaO₂＜55（5 分）、55-74（3 分）、75-99（1 分）、≥100（0 分）；FiO₂＜0.5 时，AaDO₂＞500（4 分）、350-499（3 分）、200-349（2 分）、＜200（0 分）；
动脉血 pH：≥7.7（4 分）、7.6-7.69（3 分）、7.5-7.59（1 分）、7.33-7.49（0 分）、7.25-7.32（1 分）、7.15-7.24（2 分）、7.0-7.14（3 分）、＜7.0（4 分）；
血钠（mmol/L）：≥180（4 分）、160-179（3 分）、155-159（2 分）、150-154（1 分）、130-149（0 分）、120-129（2 分）、111-119（3 分）、≤110（4 分）；
血钾（mmol/L）：≥7（4 分）、6-6.9（3 分）、5.5-5.9（1 分）、3.5-5.4（0 分）、3-3.4（1 分）、2.5-2.9（2 分）、＜2.5（4 分）；
血肌酐（mg/dl）：≥3.5（4 分）、2-3.4（3 分）、1.5-1.9（2 分）、＜1.5（0 分），若有急性肾损伤需透析加 2 分；
血细胞比容（%）：≥60（4 分）、50-59.9（3 分）、46-49.9（1 分）、30-45.9（0 分）、20-29.9（2 分）、＜20（4 分）；
白细胞计数（×10⁹/L）：≥40（4 分）、20-39.9（3 分）、15-19.9（1 分）、3-14.9（0 分）、1-2.9（2 分）、＜1（4 分）；
格拉斯哥昏迷评分（GCS）：按 GCS 评分换算（GCS 15 分 = 0 分，13-14 分 = 1 分，10-12 分 = 2 分，7-9 分 = 3 分，4-6 分 = 4 分，3 分 = 5 分）。
a. 慢性健康状况：
肝硬化（有肝功能衰竭史）：有（2 分），无（0 分）；
慢性心衰 / 慢性肾衰 / 慢性呼吸功能不全（需长期治疗）：有（2 分），无（0 分）。
• 评分分类与预后：
轻度：0-10 分，死亡率约 4%；
中度：11-20 分，死亡率约 8%；
重度：21-30 分，死亡率约 25%；
极重度：＞30 分，死亡率约 50%。
（二）改良早期预警评分（MEWS）• 适用场景：内科普通病房患者（如肺炎、心衰、糖尿病酮症酸中毒），用于早期识别病情恶化风险，及时启动急救。
• 涵盖项目（共 6 项指标，总分 0-14 分）：
a. 收缩压（mmHg）：≥140（0 分）、130-139（1 分）、110-129（0 分）、90-109（2 分）、＜90（3 分）；
b. 心率（次 / 分）：51-100（0 分）、101-110（1 分）、111-129（2 分）、≥130（3 分）、≤50（3 分）；
c. 呼吸频率（次 / 分）：15-20（0 分）、21-24（1 分）、≥25（2 分）、11-14（1 分）、≤10（3 分）；
d. 体温（℃）：36.1-38.0（0 分）、38.1-39.0（1 分）、＞39.0（2 分）、＜36.0（3 分）；
e. 意识状态：清醒（0 分）、嗜睡（1 分）、躁动（2 分）、昏迷（3 分）；
f. 血氧饱和度（%）：≥96（0 分）、91-95（1 分）、≤90（2 分）。
• 评分分类与干预措施：
◦ 低风险：0-4 分，每 8 小时评估 1 次，常规护理；
◦ 中风险：5-6 分，每 4 小时评估 1 次，通知主管医生，加强病情监测；
◦ 高风险：≥7 分，立即通知医生，准备急救设备（如除颤仪、呼吸机），考虑转入 ICU。
二、器官功能评估工具
（一）呼吸功能评估：呼吸困难量表（mMRC）+ 动脉血气分析1. 改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）• 适用场景：慢性呼吸系统疾病患者（如 COPD、肺纤维化），评估呼吸困难程度对日常生活的影响。
• 涵盖项目（共 5 级，0-4 级）：
0 级：日常活动（如步行、爬楼梯）无呼吸困难；
1 级：快走或爬缓坡时出现呼吸困难；
2 级：平地步行速度较同龄人慢，或步行中需停下休息；
3 级：平地步行 100 米内需停下休息；
4 级：穿衣、洗漱等日常活动即出现呼吸困难，无法外出。
2. 动脉血气分析评估（聚焦呼吸功能相关指标）• 涵盖项目：
动脉血氧分压（PaO₂）：正常 80-100mmHg，＜60mmHg 提示 Ⅰ 型呼吸衰竭；
动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）：正常 35-45mmHg，＞50mmHg 提示 Ⅱ 型呼吸衰竭；
血氧饱和度（SaO₂）：正常≥95%，＜90% 提示低氧血症。
• 评分分类：
轻度低氧血症：SaO₂ 90%-94%，PaO₂ 60-80mmHg；
中度低氧血症：SaO₂ 85%-89%，PaO₂ 40-59mmHg；
重度低氧血症：SaO₂＜85%，PaO₂＜40mmHg。
（二）肾功能评估：估算肾小球滤过率（eGFR）• 适用场景：慢性肾病（CKD）、急性肾损伤（AKI）患者，评估肾功能损害程度。
• 涵盖项目（基于 MDRD 公式，需血肌酐、年龄、性别、种族数据）：
eGFR（ml/min/1.73m²）=186×（血肌酐 / 88.4）^(-1.154)× 年龄 ^(-0.203)×（女性 ×0.742）×（黑人 ×1.210）。
• 评分分类（CKD 分期）：
1 期：eGFR≥90ml/min/1.73m²，肾功能正常，伴肾损伤（如蛋白尿）；
2 期：eGFR 60-89ml/min/1.73m²，轻度肾功能下降；
3a 期：eGFR 45-59ml/min/1.73m²，中度肾功能下降（早）；
3b 期：eGFR 30-44ml/min/1.73m²，中度肾功能下降（晚）；
4 期：eGFR 15-29ml/min/1.73m²，重度肾功能下降；
5 期：eGFR＜15ml/min/1.73m²，终末期肾病（需透析 / 肾移植）。
（三）心功能评估：纽约心脏协会（NYHA）心功能分级• 适用场景：心力衰竭、冠心病患者，评估心功能对活动能力的影响。
• 涵盖项目（共 4 级）：
Ⅰ 级：日常活动无心力衰竭症状（如呼吸困难、乏力、水肿）；
Ⅱ 级：日常活动轻度受限，休息时无症状，活动后出现症状；
Ⅲ 级：日常活动明显受限，低于日常活动量即出现症状；
Ⅳ 级：休息时即出现心力衰竭症状，无法进行任何体力活动。
三、风险预警评估工具
（一）压疮风险评估：Braden 量表• 适用场景：内科卧床患者（如脑卒中、骨折、重症肌无力），预测压疮发生风险。
• 涵盖项目（共 6 项维度，总分 6-23 分）：
感觉：完全受限（1 分）、严重受限（2 分）、轻度受限（3 分）、无受限（4 分）；
潮湿：持续潮湿（1 分）、经常潮湿（2 分）、偶尔潮湿（3 分）、很少潮湿（4 分）；
活动能力：卧床（1 分）、坐椅（2 分）、偶尔行走（3 分）、经常行走（4 分）；
移动能力：完全不能移动（1 分）、严重受限（2 分）、轻度受限（3 分）、无受限（4 分）；
营养：极重度营养不良（1 分）、重度营养不良（2 分）、轻度营养不良（3 分）、营养良好（4 分）；
摩擦力 / 剪切力：有明显问题（1 分）、有潜在问题（2 分）、无明显问题（3 分）。
• 评分分类与干预：
极高风险：≤9 分，每 2 小时翻身 1 次，使用气垫床，每日评估 2 次；
高风险：10-12 分，每 4 小时翻身 1 次，使用减压垫，每日评估 1 次；
中风险：13-14 分，每 6 小时翻身 1 次，加强皮肤护理，每 2 日评估 1 次；
低风险：15-18 分，每 8 小时翻身 1 次，常规皮肤护理，每周评估 1 次。
（二）跌倒风险评估：Morse 跌倒风险评估量表• 适用场景：内科老年患者、神经系统疾病患者（如帕金森、脑卒中），预测跌倒风险。
• 涵盖项目（共 6 项，总分 0-125 分）：
a. 跌倒史：无（0 分）、过去 3 个月有跌倒史（25 分）；
b. 超过一个医学诊断：无（0 分）、有（15 分）；
c. 使用行走辅助工具：无 / 卧床 / 轮椅（0 分）、拐杖 / 手杖（15 分）、助行器（30 分）；
d. 静脉输液 / 给药：无（0 分）、有（20 分）；
e. 步态：正常 / 卧床 / 轮椅（0 分）、虚弱（10 分）、残疾（20 分）；
f. 认知状态：能做出正确决策（0 分）、高估能力 / 忘记自身限制（15 分）。
• 评分分类与干预：
低风险：0-24 分，常规护理，告知跌倒预防知识；
中风险：25-49 分，床头挂 “防跌倒” 标识，协助起身，使用床栏；
高风险：≥50 分，专人陪护，使用防跌倒报警器，调整环境（如移除障碍物、增加照明）。
（三）深静脉血栓（DVT）风险评估：Caprini 风险评估模型• 适用场景：内科住院患者（如手术后、肿瘤、心衰），预测 DVT 发生风险。
• 涵盖项目（共 28 项危险因素，按权重计分，总分 0-10 分 +）：
a. 主要危险因素（5 分）：急性心肌梗死、脑卒中（1 个月内）、髋关节 / 膝关节置换术、严重创伤（1 个月内）；
b. 次要危险因素（1-3 分）：年龄≥70 岁（2 分）、恶性肿瘤（2 分）、卧床＞72 小时（2 分）、静脉曲张（1 分）、肥胖（BMI≥30，1 分）、口服避孕药（1 分）；
• 评分分类与干预：
低风险：0 分，鼓励早期活动，多饮水；
中风险：1-2 分，使用间歇充气加压装置（IPC），避免久坐；
高风险：3-4 分，皮下注射低分子肝素（LMWH），联合 IPC；
极高风险：≥5 分，足量 LMWH，持续 IPC，密切监测凝血功能。
四、疼痛与舒适度评估工具
（一）数字疼痛评分法（NRS）适用场景：内科疼痛患者（如癌痛、术后疼痛、胆绞痛），评估疼痛强度。
涵盖项目：采用 0-10 分数字量表，0 分 = 无痛，10 分 = 最剧烈疼痛，患者根据自身感受选择对应数字。
评分分类：
轻度疼痛：1-3 分，可耐受，不影响睡眠；
中度疼痛：4-6 分，影响睡眠，需口服止痛药；
重度疼痛：7-10 分，严重影响睡眠，需注射止痛药。
（二）舒适状况量表（GCQ）适用场景：内科住院患者，评估生理、心理、社会、环境四维度舒适度。
涵盖项目（共 28 项，每项 1-4 分，总分 28-112 分）：
a. 生理舒适（10 项）：如 “我感觉身体放松”“我没有疼痛不适感”；
b. 心理舒适（8 项）：如 “我感觉情绪稳定”“我对
消化道出血评估表一、适用场景适用于上消化道出血（如消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血）、下消化道出血（如结直肠息肉出血、炎症性肠病出血）患者，用于快速判断出血量、评估病情严重程度、预测出血再发风险，指导护理干预与急救决策。
二、核心评估维度及涵盖项目（一）维度 1：出血量评估（量化判断，分 4 级）通过 “症状体征 + 实验室指标 + 辅助检查” 综合判断，避免单一依赖呕吐物 / 粪便量导致的误差。
出血分级 | 出血量（ml）/ 占血容量比例 | 症状体征 | 实验室指标 | 粪便 / 呕吐物特征 |
| | | | 粪便潜血试验（+），外观无异常（黑便 / 便血不明显） |
| | | Hb 正常或轻度下降（＞120g/L），Hct 正常 | 上消化道出血：柏油样便（黑便，发亮、黏稠）；下消化道出血：暗红色便（无鲜血） |
| | 面色苍白、四肢湿冷、心率加快（100-120 次 / 分）、收缩压轻度下降（90-100mmHg） | | 上消化道出血：大量柏油样便或呕咖啡样物（混有食物残渣）；下消化道出血：暗红色便伴少量鲜血 |
| | 意识淡漠 / 烦躁、四肢厥冷、心率＞120 次 / 分、收缩压＜90mmHg、尿量＜30ml/h（休克表现） | Hb＜90g/L，Hct＜28%，尿素氮（BUN）升高（肠道吸收出血蛋白所致） | 上消化道出血：呕鲜红色血（动脉出血）或大量黑便；下消化道出血：鲜血便（喷射状或持续流出） |
（二）维度 2：出血风险分级（Rockall 风险评分，预测再出血率）基于 “患者基础疾病、生命体征、内镜检查结果” 评分，分为低、中、高风险，指导后续观察频率与治疗方案。
评分项目 | 0 分 | 1 分 | 2 分 |
| | | |
| 无（收缩压≥100mmHg，心率＜100 次 / 分） | 心动过速（心率≥100 次 / 分，收缩压≥100mmHg） | |
| | | |
| | | 血管裸露（如溃疡底部血管暴露）、活动性出血（喷射状 / 渗血） |
| | | |
风险分类：
◦ 低风险：0-2 分，再出血率＜5%，可在普通病房观察，每 8 小时评估 1 次；
◦ 中风险：3-4 分，再出血率 10%-20%，需加强监测（每 4 小时评估 1 次），准备止血药物（如生长抑素）；
◦ 高风险：≥5 分，再出血率＞30%，立即转入抢救室，启动大量输血方案（MTP），准备内镜下止血。
（三）维度 3：预后评估（Blatchford 评分，判断是否需紧急干预）聚焦 “临床指标 + 实验室指标”，识别需紧急内镜检查或输血的患者，避免过度医疗或延误治疗。
预后分类：
◦ 低危：0 分，无需紧急内镜检查，可延迟 24-48 小时评估，门诊随访；
◦ 中危：1-6 分，需 24 小时内完成内镜检查，根据结果决定是否输血；
◦ 高危：≥7 分，立即行内镜检查（＜6 小时），同步准备输血（Hb＜70g/L 时启动），警惕休克进展。
三、护理评估操作流程与干预建议（一）评估流程（出血后 1 小时内完成）1. 快速初评：优先评估生命体征（血压、心率）+ 出血表现（呕吐物 / 粪便颜色、量），判断是否存在休克（如收缩压＜90mmHg、心率＞120 次 / 分），若休克立即启动急救（建立静脉通路、吸氧）；
2. 量化评估：填写 “出血量分级表”，结合 Hb、Hct、BUN 结果确定出血级别（微量 / 少量 / 中量 / 大量）；
3. 风险与预后评估：同步完成 Rockall 评分与 Blatchford 评分，明确风险等级与干预优先级；
4. 动态复评：中大量出血患者每 30 分钟复评生命体征与出血量，低少量出血患者每 2 小时复评，直至出血停止后 24 小时。
（二）分级干预建议
出血级别 | 风险等级 | 护理干预措施 |
| 低风险（Rockall 0-2 分，Blatchford 0 分） | ① 观察粪便颜色，每日复查粪便潜血；② 指导清淡饮食（避免辛辣、坚硬食物）；③ 停用胃黏膜损伤药物（如阿司匹林、布洛芬） |
| 中风险（Rockall 3-4 分，Blatchford 1-6 分） | ① 卧床休息，避免活动；② 每 4 小时监测血压、心率、Hb；③ 遵医嘱予抑酸药（如奥美拉唑 40mg 静滴，每日 2 次）；④ 准备内镜检查（24 小时内） |
| 高风险（Rockall ≥5 分，Blatchford ≥7 分） | ① 立即取平卧位，头偏向一侧（防呕血误吸），吸氧（4-6L/min）；② 建立 2 条 18G 静脉通路，快速输注乳酸林格液（初始 500ml/15 分钟）；③ Hb＜70g/L 时输注同型红细胞，同步监测尿量（维持≥30ml/h）；④ 食管胃底静脉曲张出血者予生长抑素（首剂 250μg 静推，随后 250μg/h 持续静滴）；⑤ 30 分钟复评生命体征，记录出血量（称重法：湿纱布重量 - 干纱布重量 = 出血量） |
四、评估表使用注意事项1. 动态调整：若患者出现 “出血突然增多（如 1 小时内呕血＞200ml）、意识障碍、血压持续下降”，需立即升级评估等级，从 “中风险” 转为 “高风险”，启动急救流程；
2. 特殊人群适配：老年患者（≥80 岁）、肝硬化患者即使出血量为 “少量”，因代偿能力差，需按 “中风险” 评估，加强监测；
3. 与其他工具联动：若患者合并休克，需结合 “改良早期预警评分（MEWS）” 评估病情严重程度，MEWS≥7 分时需转入 ICU，避免单一依赖消化道出血评估表导致的风险遗漏。
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