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标题: （营养、心理、睡眠、吞咽、水肿）评估表 [打印本页]
作者: libingccmb    时间: 5 天前
标题: （营养、心理、睡眠、吞咽、水肿）评估表

（营养、心理、睡眠、吞咽、水肿）评估表

                   护理之声  李冰整理
（依据《临床护理评估指南（2025 版）》《内科护理学实践手册》，聚焦 “营养 - 心理 - 睡眠 - 吞咽 - 便秘 - 水肿” 关键维度，填补现有评估体系空白）
一、营养风险评估：NRS 2002 营养风险筛查量表（一）适用场景
适用于内科所有住院患者（尤其是老年患者、慢性病患者、术后恢复期患者），用于快速筛查营养风险，判断是否需启动营养支持（如肠内营养、肠外营养），预防营养不良导致的并发症（如感染、伤口愈合延迟）。
（二）涵盖项目（共 4 项维度，总分 0-7 分）
评估维度
具体内容及评分标准
备注
1. 疾病严重程度（0-3 分）
0 分：正常营养需求（如单纯高血压、糖尿病，无并发症）；1 分：轻度营养需求增加（如肺炎、慢性肾病 1-2 期）；2 分：中度营养需求增加（如急性心肌梗死、COPD 急性加重期）；3 分：重度营养需求增加（如感染性休克、多器官功能衰竭、ICU 住院患者）
需结合患者当前病情活动度判断，如 “卧床休息的肺炎患者” 评 1 分，“机械通气的肺炎患者” 评 2 分
2. 体重变化（0-3 分）
0 分：近 3 个月体重无变化；1 分：近 3 个月体重下降＜5%；2 分：近 3 个月体重下降 5%-10%，或近 1 周进食量减少＜50%；3 分：近 3 个月体重下降＞10%，或近 1 周进食量减少＞50%，或体重指数（BMI）＜18.5kg/m²（且一般情况差）
BMI 计算：体重（kg）/ 身高（m）²，若患者无法测量体重，可通过 “主观评估（如衣物变宽松）” 辅助判断
3. 进食情况（0-2 分）
0 分：正常进食（每日 3 餐规律，食量正常）；1 分：进食量减少（每日仅吃 2 餐，或每餐食量为平时的 1/2）；2 分：几乎不能进食（每日仅摄入少量流质，或完全禁食＞3 天）
需排除 “临时禁食（如术前禁食）”，仅评估病理性进食减少
4. 年龄因素（0-1 分）
0 分：年龄＜70 岁；1 分：年龄≥70 岁
老年患者消化吸收功能下降，即使体重无明显变化，也需警惕隐性营养不良
（三）评分分类与干预建议
• 无营养风险：0-1 分，每周评估 1 次，给予常规饮食指导（如 “均衡饮食，每日摄入优质蛋白 1.0-1.2g/kg”）；
• 轻度营养风险：2-3 分，每 3 天评估 1 次，启动饮食干预（如增加餐次、补充高蛋白食物：鸡蛋、牛奶、瘦肉）；
• 中度营养风险：4-5 分，每日评估 1 次，联系临床营养师制定个性化营养方案（如口服营养补充剂：蛋白粉、肠内营养制剂）；
• 重度营养风险：≥6 分，立即启动营养支持（如无法经口进食者予鼻饲肠内营养，胃肠功能障碍者予肠外营养），每日监测营养指标（如白蛋白、前白蛋白）。

二、心理状态评估：抑郁自评量表（SDS）+ 焦虑自评量表（SAS）（一）适用场景
适用于内科慢性病患者（如糖尿病、高血压、慢性肾病）、肿瘤患者、长期住院患者，用于筛查抑郁、焦虑情绪，早期识别心理问题，避免因心理障碍影响治疗依从性（如拒绝服药、不配合透析）。
（二）涵盖项目（以 SDS 为例，SAS 结构类似，共 20 项条目，总分 0-80 分）抑郁自评量表（SDS）核心条目
条目内容
评分标准（1-4 分，1 = 无或很少，2 = 有时，3 = 经常，4 = 总是）
1. 我觉得闷闷不乐，情绪低沉
按近 1 周内出现频率评分
2. 我觉得一天中早晨最好
反向计分：1 = 总是，2 = 经常，3 = 有时，4 = 无或很少
3. 我一阵阵哭出来或觉得想哭
正向计分
4. 我晚上睡眠不好
正向计分
5. 我吃得比平时少
正向计分
（三）评分分类与干预建议
量表类型
评分分类
干预措施
抑郁自评量表（SDS）
正常：标准分＜53 分；轻度抑郁：53-62 分；中度抑郁：63-72 分；重度抑郁：＞72 分
轻度：心理疏导（护士每日沟通 15 分钟，讲解疾病预后）；中重度：转心理科会诊，予抗抑郁药物（如舍曲林）+ 心理治疗
焦虑自评量表（SAS）
正常：标准分＜50 分；轻度焦虑：50-59 分；中度焦虑：60-69 分；重度焦虑：＞69 分
轻度：放松训练（指导患者深呼吸、渐进式肌肉放松，每日 2 次）；中重度：予抗焦虑药物（如劳拉西泮），避免情绪激动诱发病情加重（如高血压患者焦虑导致血压骤升）
三、睡眠质量评估：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）（一）适用场景
适用于内科睡眠障碍患者（如失眠、睡眠呼吸暂停综合征、药物相关性睡眠问题），评估近 1 个月睡眠质量，明确睡眠障碍类型（如入睡困难、睡眠维持困难、早醒），指导睡眠干预。
（二）涵盖项目（共 7 个维度，每个维度 0-3 分，总分 0-21 分）
评估维度
具体内容
评分标准
1. 主观睡眠质量
近 1 个月睡眠满意度
0 分 = 很满意，1 分 = 较满意，2 分 = 较不满意，3 分 = 很不满意
2. 入睡时间
近 1 个月入睡所需时间
0 分 =＜15 分钟，1 分 = 15-30 分钟，2 分 = 31-60 分钟，3 分 =＞60 分钟
3. 睡眠时长
近 1 个月每晚实际睡眠时间
0 分 =＞7 小时，1 分 = 6-7 小时，2 分 = 5-6 小时，3 分 =＜5 小时
4. 睡眠效率
睡眠效率 =（实际睡眠时长 / 卧床时间）×100%
0 分 =＞85%，1 分 = 70%-85%，2 分 = 60%-69%，3 分 =＜60%
5. 睡眠障碍
近 1 个月出现睡眠障碍的频率（如打鼾、夜间憋醒、多梦）
0 分 = 无，1 分 =＜1 次 / 周，2 分 = 1-2 次 / 周，3 分 =≥3 次 / 周
6. 催眠药物使用
近 1 个月使用催眠药物的频率
0 分 = 无，1 分 =＜1 次 / 周，2 分 = 1-2 次 / 周，3 分 =≥3 次 / 周
7. 日间功能障碍
近 1 个月日间疲劳、注意力不集中等症状频率
0 分 = 无，1 分 =＜1 次 / 周，2 分 = 1-2 次 / 周，3 分 =≥3 次 / 周
（三）评分分类与干预建议
• 睡眠质量良好：总分＜5 分，常规睡眠指导（如 “固定作息时间，睡前 1 小时不使用电子产品”）；
• 轻度睡眠障碍：总分 5-10 分，非药物干预（如睡前泡脚、听舒缓音乐、调整睡眠环境：温度 22-24℃，湿度 50%-60%）；
• 中度睡眠障碍：总分 11-15 分，联合干预（如认知行为治疗 CBT-I + 短期使用非苯二氮䓬类催眠药：唑吡坦）；
• 重度睡眠障碍：总分＞15 分，转睡眠医学科进一步检查（如多导睡眠图 PSG），排除睡眠呼吸暂停综合征等器质性疾病。

四、吞咽功能评估：洼田饮水试验（一）适用场景
适用于内科神经系统疾病患者（如脑卒中、帕金森病）、老年患者、头颈部肿瘤术后患者，快速筛查吞咽功能障碍，预防误吸性肺炎（内科常见并发症，死亡率高达 20%-30%）。
（二）涵盖项目（共 5 级，通过患者饮水表现判断）

分级
操作方法
判断标准
风险评估


Ⅰ 级（正常）
患者取坐位，饮用 30ml 温开水
1 次顺利咽下，无呛咳、无停顿
无吞咽障碍，误吸风险低


Ⅱ 级（轻度障碍）
患者取坐位，饮用 30ml 温开水
分 2 次咽下，无呛咳，无明显停顿
轻度吞咽障碍，误吸风险较低，可予软食（如粥、软面条）


Ⅲ 级（中度障碍）
患者取坐位，饮用 30ml 温开水
1 次咽下，但有呛咳；或分多次咽下，仍有呛咳
中度吞咽障碍，误吸风险高，需予稠厚流质（如米糊、藕粉），避免饮水


Ⅳ 级（重度障碍）
患者取坐位，饮用 30ml 温开水
频繁呛咳，无法完全咽下，部分水从口角流出
重度吞咽障碍，误吸风险极高，需启动肠内营养（如鼻饲），禁止经口进食


Ⅴ 级（极重度障碍）
患者取坐位，尝试饮用少量温开水（＜5ml）
立即呛咳，甚至出现呼吸困难、发绀
极重度吞咽障碍，需紧急干预（如气管切开），预防窒息

（三）干预建议（结合分级制定）
• Ⅰ 级：常规饮食，指导患者 “小口慢咽，进食时不说话”；
• Ⅱ 级：调整食物性状（将固体食物切碎、煮软，液体食物不加稠），每餐进食时间控制在 20-30 分钟；
• Ⅲ 级：使用增稠剂将水、汤汁调至 “蜂蜜状” 或 “布丁状”，进食时采取 “坐位或半卧位（床头抬高 45°）”，进食后清洁口腔；
• Ⅳ-Ⅴ 级：立即停止经口进食，联系康复科进行吞咽功能训练（如冰刺激、空吞咽训练），同时予鼻饲肠内营养，定期复查吞咽功能（每周 1 次）。

五、便秘风险评估：便秘风险评估量表（CRAS）（一）适用场景
适用于内科卧床患者、老年患者、使用阿片类药物（如吗啡）的疼痛患者、糖尿病患者，评估便秘发生风险，早期干预（便秘易导致患者腹胀、腹痛，甚至诱发心脑血管事件，如脑出血）。
（二）涵盖项目（共 8 项危险因素，总分 0-10 分）
危险因素
评分标准
临床意义
1. 年龄
＜60 岁（0 分），≥60 岁（1 分）
老年患者肠道蠕动减慢，便秘发生率是年轻人的 3 倍
2. 活动能力
能自主活动（0 分），需协助活动（1 分），完全卧床（2 分）
活动量减少导致肠道蠕动减弱，是便秘主要诱因
3. 饮食情况
每日摄入膳食纤维＞20g（0 分），10-20g（1 分），＜10g（2 分）
膳食纤维不足导致粪便体积小，肠道排空慢
4. 饮水情况
每日饮水＞1500ml（0 分），1000-1500ml（1 分），＜1000ml（2 分）
水分不足导致粪便干结，难以排出
5. 排便习惯
每日排便（0 分），每 2-3 天排便（1 分），每 4 天以上排便（2 分）
排便间隔延长易导致粪便在肠道停留时间过长，水分被过度吸收
6. 药物因素
未使用致便秘药物（0 分），使用 1 种（1 分），使用≥2 种（2 分）
常见致便秘药物：阿片类止痛药、钙通道阻滞剂（如硝苯地平）、抗抑郁药
7. 疾病因素
无相关疾病（0 分），有 1 种（1 分），有≥2 种（2 分）
相关疾病：糖尿病（神经病变致肠道动力不足）、脑卒中（神经损伤致排便反射异常）、甲状腺功能减退
8. 心理因素
无焦虑 / 抑郁（0 分），有焦虑 / 抑郁（1 分）
心理障碍导致自主神经功能紊乱，影响肠道蠕动
（三）评分分类与干预建议
• 低风险：0-2 分，每周评估 1 次，予饮食指导（如 “每日吃 1 份粗粮：燕麦、玉米，1 份水果：香蕉、苹果”）；
• 中风险：3-5 分，每 3 天评估 1 次，联合干预（如增加活动量：每日床边站立 10-15 分钟，必要时使用缓泻剂：乳果糖）；
• 高风险：≥6 分，每日评估 1 次，立即干预（如使用刺激性泻药：比沙可啶，或灌肠治疗，避免粪便嵌塞），同时记录排便日记（每日记录排便次数、粪便性状）。

六、水肿评估：水肿程度分级 + 体重监测（一）适用场景
适用于内科心力衰竭、肾病综合征、肝硬化、高血压患者，评估水肿严重程度，判断病情进展（如心衰患者水肿加重提示心功能恶化），指导利尿剂使用。
（二）涵盖项目（分 “程度分级” 与 “辅助评估”）1. 水肿程度分级（按压胫骨前皮肤判断）
分级
操作方法
临床表现
常见病因
Ⅰ 度（轻度）
用手指轻压胫骨前皮肤（力度适中）
按压后出现轻度凹陷，凹陷深度＜1cm，恢复时间＜30 秒
轻度心衰、早期肾病综合征、久坐导致的下肢水肿
Ⅱ 度（中度）
用手指按压胫骨前皮肤
按压后出现明显凹陷，凹陷深度 1-2cm，恢复时间 30 秒 - 2 分钟
中度心衰、肝硬化代偿期、肾病综合征（尿蛋白 3-5g/24h）
Ⅲ 度（重度）
用手指按压胫骨前皮肤
按压后出现深度凹陷，凹陷深度＞2cm，恢复时间＞2 分钟，伴皮肤发亮、皮纹消失
重度心衰、肝硬化失代偿期（腹水）、肾病综合征（尿蛋白＞5g/24h）
Ⅳ 度（极重度）
观察皮肤表现，无需按压
全身水肿，伴胸腔积液 / 腹腔积液，出现呼吸困难、腹胀
多器官功能衰竭、严重低蛋白血症（白蛋白＜20g/L）
2. 辅助评估（量化水肿变化）
• 体重监测：每日晨起空腹、穿相同衣物、用同一台体重秤测量，若 1 周内体重增加＞2kg，提示隐性水肿（体内液体潴留＞2000ml）；
• 尿量监测：记录 24 小时尿量，若尿量＜400ml/24h（少尿），提示肾功能恶化或心衰加重，水肿可能进一步加重；
• 实验室指标：监测白蛋白（白蛋白＜30g/L 易导致胶体渗透压降低，引发水肿）、血肌酐（肾功能异常导致水钠潴留）。
（三）干预建议
• Ⅰ 度水肿：限制钠盐摄入（每日＜5g），抬高下肢（休息时将下肢抬高 15-30°），避免久坐久站；
• Ⅱ 度水肿：在 Ⅰ 度基础上，强化干预（核心：控制水肿进展 + 保护器官功能）
  Ⅲ 度水肿（重度，凹陷＞2cm，恢复＞2 分钟）
快速减轻水肿 + 预防器官衰竭）
Ⅳ 度水肿（极重度，全身水肿 + 胸 / 腹水）
急救干预（核心：挽救生命 + 减轻器官压迫）
  详细见水肿评估与护理






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