外科各系统急症识别、处理与指导典型案例集 - 护理之声--医疗护理职业交流中心—广西护理之声管理咨询有限公司

43 岁女性骑电动车与小车相撞，急诊入院时面色苍白、表情淡漠，血压 58/41mmHg、心率 113 次 / 分，腹部膨隆伴腹肌紧张，全腹压痛反跳痛明显，肠鸣音减弱。血常规示血红蛋白 45g/L，腹部 CT 提示腹膜后巨大血肿、右肾静脉撕裂，腹腔积血约 5000ml。

1.休克分期判断：符合休克抑制期表现 —— 意识淡漠、收缩压＜90mmHg、Hb＜70g/L（第七版外科护理学 P33），且存在活动性出血证据（腹腔积血、血红蛋白骤降）。

2.损伤定位线索：腹肌紧张 + 全腹压痛反跳痛提示腹腔脏器损伤，结合 CT 结果锁定肾静脉、下腔静脉撕裂等致命伤。

3.并发症预警：合并右侧 10-12 肋骨骨折 + 肺挫伤，需警惕呼吸功能衰竭风险。

1.即刻复苏（黄金 1 小时）

◦ 气道管理：面罩高流量吸氧（8L/min），维持血氧饱和度≥95%，备好气管插管设备。

◦ 循环支持：建立 2 条 18G 锁骨下静脉通路，快速输注乳酸林格液 1500ml + 红细胞悬液 8U + 血浆 400ml，静脉泵注去甲肾上腺素维持血压≥80/50mmHg。

◦ 止血干预：静滴氨甲环酸抑制纤溶亢进，同时完成术前备血（红细胞 12U、血浆 800ml）。

2.多学科协同救治

◦ 启动创伤团队（TTA）：普外科、泌尿外科、ICU 等专科医师同步评估，30 分钟内完成增强 CT 检查明确损伤部位。

◦ 损伤控制手术：全麻下行 "剖腹探查 + 下腔静脉修补 + 右肾切除 + 小肠破裂修补术"，术中控制出血后放置腹腔引流管 3 根，手术历时 2.5 小时，术中再输血 2500ml。

1.术后监护期指导

◦ 引流管管理：告知家属 "腹腔引流管若出现鲜红色液体每小时＞100ml 需立即呼叫医护"，示范引流袋低于伤口 30cm 的固定方法。

◦ 呼吸功能训练：指导患者腹式呼吸（每次 5 秒吸气、8 秒呼气），每 2 小时协助翻身拍背，预防肺挫伤继发感染。

2.出院康复指导

◦ 活动计划：术后 1 个月内避免弯腰搬重物，3 个月后可逐步恢复轻度家务，6 个月复查腹部 CT 评估腹膜后恢复情况。

◦ 应急预警：强调 "若出现伤口渗血、头晕心慌、尿量减少（＜30ml/h）需立即就诊"，随身携带出院小结标注手术方式及输血史。

94 岁女性因 "寒战高热 1 月，加重 1 天" 入院，体温 40.2℃、心率 132 次 / 分、呼吸 30 次 / 分，右上腹压痛明显，Murphy 征阳性。实验室检查：降钙素原 28.6ng/ml（正常＜0.5ng/ml）、白介素 - 6 2077pg/ml，MRCP 示胆总管结石伴胆管扩张，诊断为急性重症胆管炎合并脓毒血症。

1.典型三联征 + 休克先兆：高热寒战 + 右上腹疼痛 + 黄疸（Charcot 三联征），伴心率＞120 次 / 分、呼吸急促，符合重症胆管炎诊断标准（第七版外科护理学 P475）。

2.感染严重程度评估：降钙素原＞20ng/ml 提示重度细菌感染，结合高龄、心功能不全（BNP 4108pg/ml），属于极高危患者。

1.感染控制与器官支持

◦ 抗菌治疗：1 小时内静滴头孢哌酮舒巴坦 2.0g + 甲硝唑 0.5g，同时留取血培养 + 胆汁培养标本。

◦ 胆道引流：急诊全麻下行 "胆囊切除 + 胆总管切开取石 + T 管引流术"，手术历时 34 分钟，术中引流出脓性胆汁约 200ml。

◦ 循环监测：术后转入 ICU，持续心电监护，输注平衡液纠正脱水，予呋塞米 20mg 静推改善心功能。

2.高龄患者特殊护理

◦ 呼吸支持：术后 6 小时实施无创通气（BiPAP 模式），逐步过渡到鼻导管吸氧，每日复查血气分析调整参数。

◦ 营养支持：术后第 2 天启动肠内营养（米汤 50ml/h），根据耐受情况每日增加 50ml，避免静脉营养相关并发症。

1.T 管护理专项指导

◦ 日常维护：示范 T 管固定方法（用别针将引流袋固定于衣裤外侧），强调 "避免牵拉管道，洗澡时用保鲜膜包裹接口处"。

◦ 异常识别：教会观察引流液性状 —— 正常为淡黄色清亮液体，若出现脓性、血性或量骤减（＜50ml/d）需及时就医。

2.基础病管理与随访

◦ 饮食调控：指导低脂饮食（每日脂肪＜30g），避免蛋黄、动物内脏等食物，多食富含膳食纤维的蔬菜（如芹菜、菠菜）。

◦ 复查计划：术后 4 周返院行 T 管造影，确认胆道通畅后拔除 T 管；每月监测肝功能 + 血常规，持续 6 个月。

72 岁男性髋关节置换术后第 5 天，自行弯腰捡拖鞋后突发右髋部剧痛，无法活动，查体见右下肢短缩 2cm 伴外旋畸形，X 线示假体头脱出髋臼窝。追问病史，患者术后未严格遵循 "避免屈髋＞90°" 的医嘱。

1.典型体征匹配：下肢短缩 + 外旋畸形 + 关节活动受限，完全符合髋关节假体脱位的特征性表现（第七版外科护理学 P642）。

2.诱因追溯：弯腰动作导致髋关节屈曲超过安全角度，破坏假体稳定性，属于术后早期（＜1 周）脱位常见原因。

1.即刻制动与复位

◦ 体位管理：协助患者平卧，在患肢下方垫软枕保持外展 15°，禁止随意搬动或尝试自行复位。

◦ 麻醉复位：在静脉镇静（咪达唑仑 5mg）下，由骨科医师实施 Allis 法复位，复位后复查 X 线确认假体位置正常。

◦ 固定保护：佩戴髋关节外展支具，限制髋关节屈曲＜70°，卧床期间使用气垫床预防压疮。

2.疼痛与功能管理

◦ 镇痛干预：复位后予帕瑞昔布钠 40mg 静推，随后口服塞来昔布 200mg 每日 2 次，维持疼痛评分＜3 分。

◦ 早期康复：复位后第 2 天开始踝泵运动（每小时 10 次），第 3 天在助行器辅助下部分负重行走，避免单腿站立。

1.活动禁忌强化教育

◦ 高危动作清单：用图示说明 "三不做"—— 不弯腰捡物、不交叉双腿、不坐矮于 45cm 的凳子，演示正确穿鞋袜（使用长柄鞋拔）。

◦ 体位转换指导：教会 "侧身三步法"—— 先移向健侧、双腿间夹枕、用健腿支撑起身，避免患肢内收内旋。

2.出院后长期管理

◦ 支具使用：强调外展支具需佩戴 6 周，夜间睡觉时可取下但需保持双腿间夹枕。

◦ 随访计划：术后 1、3、6 个月复查 X 线，若出现髋部疼痛加重、活动受限需立即就诊，避免延迟处理导致假体磨损。

55 岁男性突发剧烈腹痛伴胸闷 1 小时，随即意识丧失，急诊入院时血压 70/40mmHg、心率 140 次 / 分，腹部膨隆紧张，腹部 CT 示腹主动脉瘤直径 85mm，瘤体破裂伴腹腔积血。既往有高血压病史 10 年，未规律服药。

1.特征性表现："剧烈腹痛 + 休克 + 腹部搏动性包块" 三联征（第七版外科护理学 P396），CT 证实瘤体破裂为致命病因。

2.风险分层：动脉瘤直径＞50mm 属于破裂高危（正常＜30mm），结合高血压病史，符合 "慢性病变急性发作" 特点。

1.抢救与手术衔接

◦ 快速复苏：建立 2 条中心静脉通路，输注平衡液 2000ml + 红细胞悬液 6U，同时启动输血科紧急配血程序。

◦ 微创止血：直接转运至杂交手术室，全麻下行腹主动脉瘤腔内隔绝术，通过覆膜支架封堵破裂口，手术历时 90 分钟。

◦ 循环监测：术后转入 ICU，持续监测有创动脉血压，目标维持收缩压 110-130mmHg，避免血压过高导致支架移位。

2.术后并发症防控

◦ 内漏监测：术后 24 小时复查腹部超声，观察支架周围有无异常血流信号，每周监测血常规排除隐性出血。

◦ 肾功能保护：输注晶体液维持尿量≥0.5ml/kg・h，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。

1.血压管理核心指导

◦ 药物依从性：强调 "终身服用降压药"，演示电子血压计使用方法，要求每日早晚测量并记录（目标＜130/80mmHg）。

◦ 饮食调控：指导低盐饮食（每日＜5g），避免饮酒及高胆固醇食物（如动物内脏），多食富含钾的食物（如香蕉、菠菜）。

2.长期随访与应急准备

◦ 影像学复查：术后 1、3、6 个月及每年复查腹主动脉 CTA，监测支架位置及瘤体变化。

◦ 急救预案：告知家属 "若出现突发腹痛、腰背部剧痛需立即拨打 120"，随身携带疾病诊断卡（注明动脉瘤类型、手术时间）。

五、外科术后肺栓塞（PE）的急症识别（一）高危人群定位

根据课题 “外科重症管理新进展与护理实践” 引用的 2024 年老年急危重症容量管理急诊专家共识，外科术后 PE 高危人群需重点关注：

1. 手术类型：骨科大手术（髋关节 / 膝关节置换术）、腹部大手术（胃癌 / 结直肠癌根治术）、恶性肿瘤手术（尤其是肺癌、胰腺癌）；

2. 患者因素：年龄≥60 岁、卧床＞72 小时、合并静脉曲张 / 肥胖（BMI≥30）、术前有深静脉血栓（DVT）病史；

3. 围术期因素：手术时间＞2 小时、术中输血＞800ml、术后使用止血药物（如氨甲环酸）且未规范预防 DVT。

（二）症状与体征识别

参考课题 “内科急症重点场景高质量护理” 中 “咳血与窒息 / 肺水肿护理” 的症状评估逻辑，术后 PE 典型与非典型表现如下：

表现类型	具体特征	临床意义（依据课题引用指南）
典型 “三联征”	突发呼吸困难（最常见，占 80%）、胸痛（胸膜炎性，深呼吸加重）、咯血（仅 20% 出现）	课题 “外科重症管理” 引用 2023 AHA/NCS 科学声明：仅少数患者出现典型三联征，易漏诊
非典型表现	1. 无症状（仅影像学偶然发现，占 15%）；2. 晕厥（脑供血不足，提示高危 PE）；3. 低热（37.5-38.0℃，合并感染时升高）；4. 下肢肿胀（单侧周径较对侧＞3cm，提示 DVT 源性 PE）	课题 “老年急危重症容量管理” 强调：老年患者常以 “晕厥 + 低热” 为首发表现，需警惕

（三）辅助检查判断

结合课题 “临床护理评估体系新进展” 中 “风险评估工具与个性化评估实践”，术后 PE 确诊需联动以下检查：

1. 快速筛查：D - 二聚体＞500μg/L（课题引用《致命性大出血急救护理专家共识 2019》：术后 D - 二聚体升高需结合临床判断，排除手术应激干扰）；

2. 确诊检查：肺动脉 CT 血管造影（CTA）示肺动脉充盈缺损（课题 “外科重症管理” 推荐：术后 PE 首选 CTA，敏感度＞90%）；

3. 病情分层：床旁超声评估右心功能（右心室扩大 / 肺动脉高压提示高危 PE）、血气分析（PaO₂＜60mmHg、PaCO₂＜35mmHg 提示呼吸衰竭，需紧急干预）。

二、外科术后肺栓塞的紧急处理（一）紧急干预流程（遵循课题 “重症急救优先级” 原则）

参考课题 “外科重症管理新进展与护理实践” 引用的 2023 AHA/NCS 心脏骤停后患者监护管理声明、2024 老年急危重症容量管理共识，处理分 “即刻稳定 - 病因控制 - 多学科协作” 三阶段：

1. 即刻生命支持（1 小时内启动）

干预环节	具体措施	课题依据
呼吸支持	1. 低氧者予高流量吸氧（8-10L/min，鼻导管 / 面罩）；2. PaO₂＜60mmHg 或呼吸窘迫者，予无创呼吸机（BiPAP 模式：IPAP 12-15cmH₂O，EPAP 5-8cmH₂O）；3. 严重呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂＜200mmHg）者，紧急气管插管 + 有创机械通气	课题 “内科急症高质量护理” 中 “呼吸衰竭护理” 模块：强调 PE 合并呼吸衰竭需避免过度通气，维持潮气量 6-8ml/kg
循环支持	1. 低血压（收缩压＜90mmHg）者，静脉泵注多巴胺（5-10μg/kg・min），维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg；2. 右心衰竭者，予呋塞米 20mg 静推（避免过量导致血容量不足）；3. 快速补液：输注乳酸林格液（初始 500ml/30 分钟），监测尿量≥0.5ml/kg・h	课题 “老年急危重症容量管理”：术后 PE 补液需 “限制性”，避免加重右心负荷

2. 病因控制

• 高危 PE（伴休克 / 低血压）：

遵医嘱予阿替普酶 50mg 静滴（2 小时内完成，课题引用《重症胰腺炎镇痛治疗中国专家共识 2022》：溶栓需严格掌握时间窗，术后 PE 发病＜14 天为宜），用药期间每 30 分钟监测凝血功能（APTT 维持在正常 2 倍内），观察有无出血倾向（牙龈出血、皮肤瘀斑）；

• 中低危 PE：

予低分子肝素（依诺肝素 4000U 皮下注射，每 12 小时 1 次，课题 “人工关节置换术后康复” 推荐：术后 PE 抗凝疗程≥3 个月），合并恶性肿瘤者（课题 “癌症患者全程护理”）需延长至 6 个月，过渡到口服华法林（INR 维持 2.0-3.0）。

3. 多学科协作

启动 “外科 + 呼吸科 + 影像科 + ICU”MDT 团队（课题 “国际生存指南理念在癌症护理中应用” 强调：复杂 PE 需多学科联合决策）：

• 影像科：紧急完成肺动脉 CTA，明确栓塞部位与范围；

• 呼吸科：评估呼吸功能，制定呼吸机参数；

• ICU：术后高危 PE 患者转入 ICU，持续心电监护（监测心率、血压、血氧、呼吸），每 2 小时复查血气分析。

（二）并发症防控

1. 出血风险：溶栓 / 抗凝期间，避免静脉穿刺、肌内注射，监测血红蛋白（Hb）、血小板（PLT），若 Hb 下降＞20g/L，立即停用抗凝药，予氨甲环酸静滴（课题 “致命性大出血急救护理专家共识 2019”）；

2. 再栓塞风险：绝对卧床休息（避免活动导致血栓脱落），抬高患肢（高于心脏 20-30cm），禁止按摩下肢（课题 “人工关节置换术后康复”：术后 PE 需严格制动，直至抗凝起效）。

三、外科术后肺栓塞的健康指导

（一）术前预防指导

1.高危人群筛查教育：告知骨科 / 肿瘤手术患者 “术后 PE 发生率约 1%-5%，但规范预防可降低 80% 风险”，发放 “PE 预防手册”（含高危因素、预警症状图示）；

2.机械预防训练：指导穿戴间歇充气加压装置（IPC）的正确方法（每日穿戴≥18 小时，避免扭曲），演示踝泵运动（勾脚 - 伸脚，每次 10 分钟，每日 5 次，课题 “外科重症管理” 推荐：术前 1 周开始训练，增强下肢血液循环）；

3.饮食与活动：建议术前多饮水（每日 1500-2000ml），避免久坐（每 30 分钟起身活动 5 分钟），减少血栓形成风险（课题 “社区慢性病护理”：饮食与活动干预是 PE 一级预防核心）。

（二）术后教育

1.药物指导（课题 “循证用药护理”）：

告知患者 “抗凝药物需按时服用，不可擅自停药（停药后再栓塞风险升高 50%）”，解释华法林与食物的相互作用（避免大量摄入菠菜、动物肝脏等富含维生素 K 的食物，课题 “癌症患者全程护理”：药物 - 食物相互作用需重点强调）；

示范低分子肝素自我注射（腹部脐周 2cm 外轮换注射部位，避免同一处反复注射导致皮下血肿）。

2.症状自我监测（课题 “急症识别教育”）：

教会患者及家属识别 PE 预警信号：① 活动后气短加重；② 单侧下肢突然肿胀疼痛；③ 胸痛、咯血，出现上述情况立即呼叫医护（课题 “内科急症高质量护理”：术后需每 4 小时评估一次症状，记录于 “术后康复日记”）；

3.AI 智能监测应用（课题 “基于 AI 智能技术的慢性病健康教育”）：

指导使用医院 “术后 PE 智能监测 APP”，通过蓝牙连接智能手环，实时上传心率、血氧数据，APP 自动预警异常（如血氧＜92% 时推送提醒，课题 “AI 健康教育”：智能工具可提升监测及时性）。

（三）出院随访指导

依据课题 “人工关节置换术后长期康复”“癌症患者生存指南护理” 要求，出院指导需包含：

1. 复查计划：

抗凝期间：每 2 周复查凝血功能（INR），根据结果调整华法林剂量（课题 “外科重症管理” 引用 2022 中国危重症患者血糖管理共识：定期监测是药物安全核心）；

影像学复查：术后 1、3、6 个月复查肺动脉 CTA（评估血栓吸收情况），恶性肿瘤患者每 3 个月复查一次（课题 “癌症患者全程护理”：需长期监测复发风险）；

2.活动与生活管理：

避免剧烈运动（术后 3 个月内不跑步、爬山），可进行轻度活动（散步 30 分钟 / 日，逐渐增加至 1 小时）；

长途出行（＞4 小时）时，每 1 小时起身活动 5 分钟，穿戴医用弹力袜（课题 “人工关节置换术后康复”：长期活动管理可降低 PE 复发风险）；

3.应急预案（课题 “致命性急症急救教育”）：

告知患者及家属 “若出现突发呼吸困难、胸痛，立即拨打 120，告知医生‘外科术后 PE 病史’”，随身携带 “PE 诊疗卡”（注明手术类型、抗凝药物、过敏史，课题 “国际生存指南应用”：应急信息卡可缩短急救时间）。