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标题: 临床外科护理评估用表体系 [打印本页]
作者: libingccmb    时间: 3 天前
标题: 临床外科护理评估用表体系
临床外科护理评估表体系
一、深静脉血栓风险评估：Caprini 风险评估模型（外科版）评分标准（危险因素分值）
危险因素
分值
备注
年龄≥60 岁
2 分
文件明确纳入 “外科围手术期高危因素”
手术时间＞2 小时
2 分
针对骨科 / 腹部大手术重点评估
恶性肿瘤
2 分
含肿瘤病史或当前确诊患者
卧床＞72 小时
2 分
术后制动相关风险
静脉曲张
1 分
外周血管疾病基础
肥胖（BMI≥30kg/m²）
1 分
代谢相关风险因素
既往 DVT/PE 病史
3 分
最高危因素之一
正在使用激素治疗
1 分
药物相关风险
风险等级分类
总分范围
风险等级
对应干预措施（文件推荐）
0-1 分
低风险
早期活动（术后 24 小时下床）、多饮水
2 分
中风险
间歇充气加压装置（IPC），每日≥18 小时
3-4 分
高风险
低分子肝素（如依诺肝素 4000U q12h）+IPC
≥5 分
极高风险
延长低分子肝素使用至术后 14 天，避免下肢穿刺
二、营养风险评估：NRS 2002 营养风险筛查量表评分标准（4 个维度，总分 0-7 分）
评估维度
评分标准
分值
疾病严重程度
正常营养需求（如单纯高血压）
0 分

轻度需求增加（如肺炎）
1 分

中度需求增加（如急性心梗）
2 分

重度需求增加（如感染性休克、ICU）
3 分
体重变化
近 3 个月无变化
0 分

近 3 个月下降＜5% 或 1 周进食减少＜50%
1 分

近 3 个月下降 5%-10% 或 1 周进食减少＞50%
2 分

近 3 个月下降＞10% 或 BMI＜18.5kg/m²
3 分
进食情况
正常进食
0 分

进食量减少 1/2
1 分

几乎不能进食（仅少量流质）
2 分
年龄≥70 岁
单独加分项
1 分

风险等级分类


总分范围
营养风险等级
干预建议（文件引用指南）
0-1 分
无风险
每周评估 1 次，常规饮食指导
2-3 分
轻度风险
每 3 天评估 1 次，增加高蛋白食物（鸡蛋、瘦肉）
4-5 分
中度风险
每日评估，口服营养补充剂（蛋白粉）
≥6 分
重度风险
立即启动肠内 / 肠外营养，监测白蛋白、前白蛋白
四、老年失能分类评估表（2025 版）评分标准（6 项 ADL 能力，每项 0-2 分，总分 0-12 分）
评估项目
评分标准
分值
进食
完全自理
0 分

需协助（如递餐具）
1 分

完全依赖（鼻饲或喂食）
2 分
穿衣
完全自理（含系扣、穿鞋）
0 分

需协助（如穿外套、系鞋带）
1 分

完全依赖
2 分
如厕
完全自理（含清洁）
0 分

需协助（如扶站、递卫生纸）
1 分

完全依赖（纸尿裤）
2 分
洗漱
完全自理（洗脸、刷牙、梳头）
0 分

需协助（如递毛巾、挤牙膏）
1 分

完全依赖
2 分
转移（床 - 椅）
完全自理
0 分

需协助（如扶扶手、他人轻推）
1 分
失能等级分类
总分范围
失能等级
护理级别（文件推荐）
0-2 分
轻度失能
辅助护理（协助部分 ADL，如穿衣）
3-6 分
中度失能
半依赖护理（多数 ADL 需协助，如进食、如厕）
7-12 分
重度失能
完全依赖护理（全 ADL 协助，预防压疮 / 感染）
五、疼痛评估量表（NRS+FLACC）1. 数字疼痛评分法（NRS，成人 / 意识清醒者）

2. FLACC 行为疼痛评分法（儿童 / 意识障碍者）

评估维度（5 项）
0 分（无疼痛）
1 分（轻度疼痛）
2 分（重度疼痛）


面部表情（F）
放松、微笑
皱眉、表情紧张
哭闹、面部扭曲


腿部动作（L）
放松、自然
紧张、轻微踢腿
剧烈踢腿、僵硬


活动度（A）
正常活动
活动减少
不动或剧烈挣扎


哭闹（C）
无哭闹
偶尔啜泣
持续哭闹、尖叫


安抚效果（C）
易安抚
需多次安抚
无法安抚


风险等级分类（FLACC 总分 0-10 分）
总分范围
疼痛等级
干预措施（文件推荐）
0-3 分
轻度疼痛
非药物干预（安抚、冷敷）
4-6 分
中度疼痛
儿童专用镇痛药（如对乙酰氨基酚混悬液）
7-10 分
重度疼痛
阿片类药物（如吗啡，按体重计算剂量）
六、致命性大出血评估（2019 专家共识）评分标准（按出血量 + 休克体征，总分 0-5 分）

评估指标
表现
分值

出血量（24 小时）
＜100ml
0 分


100-500ml
1 分


＞500ml 或单次＞100ml
2 分

收缩压
＞90mmHg
0 分


70-90mmHg
1 分


＜70mmHg
2 分

心率
＜100 次 / 分
0 分


100-120 次 / 分
1 分
风险等级分类
总分范围
出血风险等级
干预措施（文件引用共识）
0-1 分
轻度风险
局部压迫止血，每小时观察 1 次
2-3 分
中度风险
建立 2 条静脉通路，输注平衡液，准备输血
4-5 分
重度风险
紧急手术止血，启动大量输血方案（1:1:1）

七、老年器官感染患者复原力评估
评估维度
评分标准
分值
生理复原力
器官功能正常，感染控制快
0-1 分

1 个器官轻度受损，感染控制较慢
2-3 分

多器官受损，感染易反复
4 分
心理复原力
积极配合治疗，情绪稳定
0-1 分

情绪波动，需心理疏导
2-3 分

消极抗拒，焦虑 / 抑郁明显
4 分
社会支持复原力
家人 / 照护者支持充足，随访配合好
0-1 分

支持不足，需社区协助
2-3 分

复原力等级分类
总分范围
复原力等级
干预策略（文件推荐）
0-4 分
高复原力
常规感染治疗，鼓励自我管理
5-8 分
中复原力
多学科干预（医疗 + 心理 + 社区），加强随访
9-12 分
低复原力
长期照护计划，预防感染复发，营养支持

八、中国老年人便秘评估


评估项目
评分标准
分值
排便频率
每日 1 次
0 分

每 2-3 天 1 次
1 分

每 4 天以上 1 次
2 分
排便困难程度
无困难
0 分

需用力（＜10 分钟）
1 分

需用力（＞10 分钟）或依赖辅助（开塞露）
2 分
粪便性状（Bristol 分型）
4-5 型（软便）
0 分

3 型或 6 型（略干 / 略稀）
1 分

1-2 型（硬便 / 球状）或 7 型（水样）
2 分
腹胀频率
无腹胀
0 分

每周＜2 次
1 分

每周≥2 次
2 分
腹痛频率
无腹痛
0 分

每周＜2 次
1 分

每周≥2 次
2 分
排便不尽感
无
0 分
便秘严重程度分类
总分范围
严重程度
干预措施（文件推荐）
0-3 分
轻度便秘
饮食调整（膳食纤维＞20g / 日）、饮水＞1500ml
4-6 分
中度便秘
乳果糖（15-30ml / 日）+ 腹部按摩
7-10 分
重度便秘
比沙可啶（5-10mg / 日）或灌肠治疗
11-12 分
极重度便秘
联合用药（渗透性 + 刺激性泻药）+ 肠镜检查排除器质性病变





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