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标题: 糖尿病酮症酸中毒（DKA）诊断依据及急性期护理优先级措施 [打印本页]

作者: libingccmb 时间: 昨天 21:34
标题: 糖尿病酮症酸中毒（DKA）诊断依据及急性期护理优先级措施

糖尿病酮症酸中毒（DKA）诊断依据及急性期护理优先级措施
一、糖尿病酮症酸中毒（DKA）诊断依据

DKA 是糖尿病急性并发症，以高血糖、酮症、酸中毒为核心特征，诊断需结合临床表现 + 实验室检查，具体如下：

诊断维度	具体内容	关键判断标准
1. 病史与诱因	1. 多有糖尿病史（1 型糖尿病更常见，2 型糖尿病多因感染、停药、应激诱发）；2. 常见诱因：急性感染（肺炎、尿路感染）、胰岛素 / 降糖药突然停用、饮食失控（高糖高脂饮食）、创伤 / 手术 / 脑卒中、妊娠分娩、药物（如糖皮质激素）。	存在明确糖尿病史 + 上述 1 项及以上诱因，需高度警惕 DKA。
2. 临床表现	（1）典型症状：① 高血糖症状加重：多饮、多尿、口渴（每日饮水量＞3000ml，尿量同步增多）；② 酮症相关症状：食欲减退、恶心呕吐（频繁呕吐可能导致脱水）、腹痛（易误诊为急腹症）、乏力、嗜睡；③ 酸中毒症状：呼吸深快（Kussmaul 呼吸）、呼气有烂苹果味（丙酮气味）；（2）体征：皮肤弹性差、眼窝凹陷（脱水表现）、血压下降、心率加快（休克前期）、意识模糊甚至昏迷（严重酸中毒）。	出现 “多饮多尿 + 恶心呕吐 + 深快呼吸 + 烂苹果味”，需立即排查 DKA。
3. 实验室检查	（1）血糖测定：血糖显著升高，通常为 16.7-33.3mmol/L（严重时＞33.3mmol/L）；（2）尿糖与尿酮：尿糖强阳性（+++~++++），尿酮阳性（++~+++，包括乙酰乙酸、β- 羟丁酸）；（3）血气分析：代谢性酸中毒，pH＜7.35，碳酸氢根（HCO₃⁻）＜18mmol/L，碱剩余（BE）＜-3mmol/L，二氧化碳分压（PaCO₂）代偿性降低（因呼吸代偿）；（4）电解质：血钾初期可正常或升高（脱水导致细胞内钾外移），治疗后易出现低钾血症；血钠多降低（脱水导致血液浓缩或稀释）；（5）其他：血肌酐、尿素氮升高（脱水导致肾前性肾功能损伤），白细胞计数升高（感染或应激）。	满足 “血糖＞16.7mmol/L + 尿酮阳性 + pH＜7.35”，即可确诊 DKA。
诊断维度	具体内容	关键判断标准

二、糖尿病酮症酸中毒急性期护理优先级及措施（按 “危及生命→控制病情→基础护理” 排序）

急性期护理核心目标：纠正脱水酸中毒、控制高血糖、预防并发症，需严格按优先级执行，避免延误救治。

（一）一级护理（危及生命，立即执行，优先级★★★★★）

针对 “脱水休克、严重酸中毒、意识障碍”，需在接诊 30 分钟内启动：

1. 快速补液纠正脱水

◦ 原则：先快后慢、先盐后糖，首选生理盐水（0.9% 氯化钠注射液）；

◦ 方案：第 1 小时补液量 1000-1500ml（快速扩容，改善组织灌注），随后根据脱水程度（如皮肤弹性、尿量）调整，24 小时总补液量约 4000-6000ml（严重脱水可至 6000-8000ml）；

◦ 监测：每 30 分钟记录尿量（目标尿量≥30ml/h，提示补液有效），每小时监测血压、心率（避免补液过快导致心衰）。

1. 小剂量胰岛素静脉泵入降糖

◦ 原则：平稳降糖，避免血糖下降过快（防止脑水肿）；

◦ 方案：胰岛素 0.1U/（kg・h）持续静脉泵入（如 60kg 患者，每小时泵入 6U），用生理盐水稀释（如 50U 胰岛素 + 50ml 生理盐水，每小时泵入 6ml）；

◦ 监测：每 1-2 小时测血糖，目标每小时血糖下降 3.9-6.1mmol/L，当血糖降至 13.9mmol/L 时，改用 5% 葡萄糖注射液 + 胰岛素（比例 2-4g 葡萄糖：1U 胰岛素），维持血糖 8.3-11.1mmol/L（避免低血糖）。

1. 纠正酸中毒（按需使用）

◦ 适用场景：pH＜7.1 或 HCO₃⁻＜5mmol/L（严重酸中毒）；

◦ 方案：给予 5% 碳酸氢钠注射液（按公式计算：补碱量 =（22 - 实测 HCO₃⁻）× 体重 kg×0.5，先补半量，稀释为 1.25% 浓度静脉滴注）；

◦ 禁忌：pH≥7.1 时不建议常规补碱（过度补碱易导致脑水肿、低钾血症），需动态监测血气分析（每 2 小时 1 次）。

1. 生命体征与意识监测

◦ 每 15-30 分钟测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，记录意识状态（清醒 / 模糊 / 昏迷）；

◦ 意识障碍者：头偏向一侧，防止呕吐物误吸，备好吸引器，必要时气管插管（预防窒息）。

（二）二级护理（控制病情，同步执行，优先级★★★★）

针对 “电解质紊乱、诱因控制”，需在接诊 1-2 小时内落实：

1. 电解质监测与纠正（重点补钾）

◦ 监测：每 2 小时测血钾，记录心电图（低钾时出现 U 波、T 波低平，高钾时 T 波高尖）；

◦ 补钾原则：

▪ 血钾＜3.5mmol/L：立即补钾，静脉滴注氯化钾（浓度≤0.3%，如 500ml 生理盐水 + 1.5g 氯化钾，每小时滴注 20-30ml），同时口服补钾（如氯化钾缓释片 1g，每日 3 次）；

▪ 血钾 3.5-5.5mmol/L：补液中常规加钾（每 500ml 液体加 1.5g 氯化钾），维持血钾 4.0-5.0mmol/L；

▪ 血钾＞5.5mmol/L：暂停补钾，密切监测（避免高钾导致心律失常）。

1. 诱因控制（预防病情加重）

◦ 感染诱因：遵医嘱使用抗生素（如尿路感染用左氧氟沙星，肺炎用头孢类），留取血、尿标本做病原学检查；

◦ 停药诱因：明确患者是否停用胰岛素 / 降糖药，向患者及家属强调 “不可自行停药”，待病情稳定后恢复规范降糖治疗；

◦ 应激诱因：如创伤 / 手术患者，协同外科团队控制原发病，减少应激反应。

（三）三级护理（基础护理，持续执行，优先级★★★）

针对 “症状缓解、并发症预防、健康指导”，需贯穿急性期全程：

1. 症状护理

◦ 恶心呕吐：暂禁食，待呕吐停止、意识清醒后，给予流质饮食（如米汤、无糖藕粉），避免高糖高脂食物；

◦ 腹痛：禁止热敷（避免掩盖急腹症），密切观察腹痛性质（如持续加重需排查胰腺炎、阑尾炎）；

◦ 皮肤护理：脱水患者皮肤干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免摩擦（预防压疮），眼窝凹陷者可涂眼膏（保护角膜）。

1. 并发症预防

◦ 脑水肿：密切观察头痛、呕吐、意识变化（如由模糊转为昏迷），避免血糖下降过快（每小时＞6.1mmol/L），必要时遵医嘱用甘露醇脱水；

◦ 低血糖：监测血糖时若＜3.9mmol/L，立即停用胰岛素，口服糖水或静脉推注 50% 葡萄糖注射液 20-40ml；

◦ 肾功能损伤：记录每小时尿量，若尿量＜30ml/h 且补液充足，需排查肾损伤，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。

1. 健康指导（病情稳定后）

◦ 告知患者 DKA 诱因（如感染、停药），指导 “规律用药、控制饮食、定期监测血糖”（如空腹血糖控制 4.4-7.0mmol/L）；

◦ 教会患者识别早期症状（如口渴加重、恶心），出现时及时就医，避免延误；

◦ 家属指导：学会血糖监测方法，协助患者规范用药，避免患者自行调整胰岛素剂量。

三、护理注意事项（避免医疗差错）

1. 补液速度：老年患者或有心衰史者，需减慢补液速度（第 1 小时 500-1000ml），避免诱发心衰，可监测中心静脉压（CVP）指导补液；

2. 胰岛素使用：严禁胰岛素静脉推注（易导致低血糖），必须用输液泵精准控制剂量；

3. 血气分析：严重酸中毒患者，补碱后需复查血气，避免过度纠正导致代谢性碱中毒；

4. 记录规范：详细记录补液量、胰岛素用量、尿量、血糖、血钾变化，为医生调整治疗方案提供依据。

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