依据：浙江省民政厅《浙江省养老机构等级评定细化评价指标》（2024年修订）。四星级（四级）评定需得分≥780分，其中服务指标550分。本表按服务部分12个版块，逐项列出台账目录、记录内容要点与记录合格标准，供对照建账与迎评自查使用。 |
台账目录 | 记录内容要点 | 记录标准/合格线 |
老年人能力评估表 | 自理能力、基础运动能力、精神状态、感知觉与社会参与；含入院/定期/即时评估 | 2名评估人员同时在场，至少1名具医护背景；用国标/地标量表；结果双方签字，有异议即复核 |
照护服务计划 | 护理等级、服务项目、风险防范、膳食种类、特殊照护注意事项 | 按评估结果制定；缺护理等级/服务项目/风险防范不得分 |
入住档案（一人一档） | 入住申请表、入住告知书、服务合同、体检报告、入院评估材料、身份证/户口本复印件、紧急联系人信息 | 一人一档、装订整齐；含7项方满分；档案合格率100% |
健康档案 | 个人基本健康信息、体检报告、暴露史、既往史、家族史、食物药物过敏史、能力等级 | 在院期间动态记录，无特殊每季度1次，特殊随时记录 |
服务合同/供养协议 | 权利义务、服务内容、服务标准、收费标准、合同变更与解除 | 签订率100%；特困老人签供养协议 |
变更事项确认表 | 护理等级、服务内容、服务项目、收费标准变更时签署 | 每次变更均签字确认并留痕 |
出院小结/离世后事记录 | 住院时段、护理情况、送医治疗、出院缘由、离院状态；离世后事指导 | 出院必出具小结；财物（押金、费用、物品）交接双方签字 |
台账目录 | 记录内容要点 | 记录标准/合格线 |
护理员岗前培训记录 | 培训时间、主讲人、签到表、培训课程 | 必备项；培训后上岗 |
床头服务卡 | 姓名、服务等级、膳食种类、风险防范、特殊照护注意事项 | 置于床头，与护理计划、医嘱相符；未标风险防范/特殊照护不得分 |
个人清洁卫生记录 | 口腔、面部、头发、手足指甲、衣着、床单位整洁 | 每周至少洗澡1次；抽查老人无食物残渣、皮肤毛发清洁 |
饮食/排泄照料记录 | 协助用餐、喂水喂饭、鼻饲；提醒如厕、人工取便、更换尿裤、会阴清洁 | 操作规范及时；保护隐私 |
夜间睡眠与服务记录 | 睡眠情况、夜间按需服务 | 及时提供老人所需夜间服务 |
体位转移/翻身拍背记录 | 床上体位转换、轮椅转移、平车搬运、行走协助 | 动作轻稳、保持功能位 |
压疮风险评估+翻身记录表 | 压疮风险分级、翻身拍背、交接班皮肤检查 | 有压疮风险者必建翻身记录；卧床未建不得分；记录不全每处扣1分 |
每日房间巡查记录 | 老人身心状况观察、异常情况报告与处理 | 每日巡查并记录；重度失能巡视≥2h/次，中度24h≥6次，轻度≥5次，能力完好≥2次（夜间至少1次） |
24h护理交接班记录表 | 时间、人员、特殊老人诊断、基本生命体征、异常情况、处理方法及结果 | 按楼层建表（跨楼层≤60床）；内容完整、书写规范；内容不完整扣3分 |
呼叫响应记录 | 老人按铃呼叫响应时间 | 及时应答；每漏应1次扣1分 |
房间食品检查记录 | 每周≥2次检查过期/腐烂食品并处理 | 每周≥2次 |
设备报修记录 | 护理床、轮椅、紧急呼叫装置故障报修 | 发现异常及时报修并记录 |
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