姑息治疗与安宁疗护疼痛用药原则4

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转自姑息治疗与安宁疗护基本用药指南
海峡两岸医药卫生交流协会全科医学分会


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4　全身性症状临床用药原则

4.1　疼痛

4.1.1　概述　疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似经历［13］ 。疼痛是患者的主观体验，所以患者的主诉是疼痛评估的金标准，应该得到充分的理解和尊重；疼痛是一种适应性和保护性感受，不同程度地受生物学、心理学以及社会环境等多方面因素的影响，可对患者的身体功能、心理健康和社会功能产生不

良影响 ［13-15］ 。TENO 等［16］ 研究发现，约 25% 的患者在临终期会发生疼痛。另一项临床研究发现，医院离世的清醒患者中，约50%存在中、重度疼［17］。

VAN DEN BEUKEN-VAN EVERDINGEN 等 ［18］ 研 究显示，约 64% 晚期肿瘤或转移癌的患者及 59% 接受抗肿瘤治疗的患者均会发生疼痛，约 33% 的肿瘤患者在完成抗肿瘤治疗后仍存在疼痛。

4.1.2　用药推荐　疼痛的治疗以WHO 发布的疼痛阶梯治疗为基础，根据患者的病情和身体状况，应用恰当的镇痛方法，及早、持续、有效地治疗疼痛，预防和控制药物的不良反应 ［19］ （Ⅱ，A）。临床常用的评估工具有数字分级法（NRS）、面部表情疼痛评分法、主诉疼痛程度分级法（VRS）、视觉模拟法（VAS）等。轻度疼痛（NRS 评分1~3 分）可使用对乙酰基酚及非甾体类抗炎药进行治疗 ［9，20-22］。对乙酰氨基酚（Ⅱ，A），成人口服，650 mg/ 次，1 次 /4 h；或 1 g/ 次，1 次 /6 h，最大剂量为 2g/d  ［9，23］ ；非甾

体类抗炎药如布洛芬（Ⅱ，A）口服，400mg/ 次，次 /d  ［9］ 。中度疼痛（NRS 评分 4~6 分）可使用弱阿片类药物进行治疗，如镇痛效果欠佳，可视临床实际情况，使用低剂量强阿片类药物联合非阿片类镇痛药物，作为对弱阿片类药物的替代治疗［20，24］ （Ⅱ，B）。重度疼痛（NRS 评分≥ 7 分）可使用强阿片类物如吗啡（Ⅱ，A）进行治疗。若镇痛效果欠佳，可酌情联合使用非甾体类抗炎药或辅助镇痛药物 ［19］长期使用阿片类药物的患者首选口服给药，吞咽困难、肾功能损害或依从性较差且需长期使用阿片类物镇痛的患者可使用阿片类药物透皮贴剂 ［9，19，25-28］（Ⅱ，A）。辅助镇痛药物是指能减少阿片类药物不良反应或增加阿片类药物镇痛疗效的药物 ［29］。常用的辅助痛药物包括抗抑郁药物、抗惊厥药物和糖皮质激素类药物等。抗抑郁药物如阿米替林（Ⅱ，A），从剂量开始滴定，如果能够耐受，每 3~5 d 增加 1 次剂量，初始剂量为睡前服用 12.5 mg，以 1 周为间隔，

每周增加 25 mg，至疼痛缓解或产生不能耐受的不良反应，一般不超过 75 mg/d 或使用抗惊厥药物和糖质激素类药物等，常用于缓解神经病理性疼痛 ［29-30］。需根据患者的个体化差异，选择辅助用药的种类和调整剂量 ［29］ （Ⅲ，A）爆发痛是指疼痛已得到有效控制的情况下，再出现剧烈和不受控制的疼痛，通常持续数秒到数小时 ［31-32］ 。患者出现爆发痛时，可使用阿片类药物即释剂进行解救 ［33-35］（Ⅱ，A）。一般情况下，解救剂量为前 24 h 使用阿片类药物总剂量的 10%~20%，同时可根据镇痛效果和不良反应进行滴定。若每天爆发痛出现次数≥ 3 次，可考虑将前 24 h 解救药的总剂量换算成长效阿片类药物按时给药［19，36］（Ⅱ，A）。其他疼痛需要针对性治疗，骨转移疼痛可使用阿

片类药物进行治疗，如合并炎症性疼痛，可联合用非甾体类抗炎药 ［37］ ；与骨破坏相关的疼痛，可考虑使用非甾体类抗炎药联合双膦酸盐［36，38-42］ （Ⅱ，A）进行治疗。恶性肠梗阻患者出现疼痛的具体治见本指南“恶性肠梗阻”部分。

4.1.3　阿片类药物剂量的滴定

4.1.3.1　阿片类药物剂量的滴定原则　阿片类药物剂量的滴定是指根据患者疼痛的性质、程度、正在接受的治疗和伴随疾病等情况，个体化调整用药剂量及给药频率，以最小的给药剂量获得最佳镇痛效果［19］ 成人患者，常见的阿片类药物剂量滴定包括口服阿片类药物的滴定和静脉使用阿片类药物剂量的滴定。疾病终末期儿童或青少年使用阿片类药物时，应根

据体质量来计算滴定的剂量 ［43］ 。建议采取儿科医师、疼痛科医师及姑息治疗与安宁疗护专科医师、临床药师联合的 MDT 模式进行。妊娠期及哺乳期妇女慎用阿片类药物。老年患者初次使用阿片类药物时，可使用成人剂量的 50% 开始治疗，应注意适当延长给药间隔、采取较慢滴定并进行密切观察和评估 ［44］（Ⅱ，A）。

4.1.3.2　阿片类药物剂量的滴定步骤 ［45］ 　首先了解患者的病史，对患者进行疼痛评估。首次使用阿片类药物治疗的患者是指未进行长期、规律的阿片类药治疗，且对阿片类药物无明显耐受性的患者；阿片类药物耐受的患者是指已持续进行 1 周或更长时间的、规律的阿片类药物治疗的患者，且每天至少使用芬太尼透皮贴剂 25μg/h，或口服吗啡 60 mg，或口

服羟考酮 30 mg，或应用其他等效剂量的阿片类药物（Ⅱ，A）。

（1）成人口服阿片类药物剂量的滴定步骤 ［45］ ：当患者疼痛评估 NRS 评分≥4 分，或存在有未得有效控制的疼痛时，可进行口服阿片类药物的滴定和解救。首次使用阿片类药物的患者，参照滴定原则，给予即释吗啡制剂 5~15 mg 或等效药物，给药 60 mi后再次评估疗效和不良反应：①若疼痛评分没有降低或者继续增加时，可酌情增加50%~100%的药物剂量；

②如疼痛有所缓解但仍未达到充分控制时，可重复给予即释吗啡制剂 5~15 mg 或等效药物；③如 2~3 个药周期后，镇痛效果欠佳，可考虑静脉滴定或进行疼痛的其他处理和治疗（Ⅱ，A）。阿片类药物耐受患者，参照滴定原则，首先要计算出前 24 h 使用阿片类药物总量的 10%~20%，然后将其转换为等效的阿片类药物口服剂量，与原有的给药剂量相加，得出

现有的给药剂量，给药 60 min 后再次评估疗效和良反应；①若疼痛评分没有降低或者继续增加时，酌情增加 50%~100% 的药物剂量；②如疼痛有所缓解但仍未达到充分控制时，可重复给予前 24 h 使阿片类药物总量的 10%~20% 或等效药物；③如 2~3个给药周期后，镇痛效果欠佳，可考虑静脉滴定或进行疼痛的其他处理和治疗（Ⅱ，A）。以上两类患者

分别经过上述处置后，疼痛能够充分控制和缓解时在接下来的 24 h 内，按需给予当前滴定的有效剂量疼痛的后续剂量滴定和治疗可参照“轻度疼痛（NRS评分 1~3 分）”的内容。

（2）成人静脉使用阿片类药物剂量的滴骤 ［45］ ：当患者不能口服镇痛药物或口服药物疗效佳时（疼痛评估 NRS 评分≥ 4 分，或存在未得到有效控制的疼痛），可进行规范的静脉滴定治疗。首次使用阿片类药物的患者，参照滴定原则，静脉给予吗啡制剂 2~5 mg 或等效药物，给药 15 min 后再次评估疗效和不良反应：①若疼痛评分没有降低或者继续

增加时，可酌情增加 50%~100% 的药物剂量；②如疼痛有所缓解但仍未达到充分控制时，可重复给予吗啡制剂 2~5 mg 或等效药物；③如 2~3 个给药周期后，镇痛效果欠佳，应考虑采取疼痛的其他处理治疗方法（Ⅱ，A）。阿片类药物耐受的患者，参照滴定原则，首先要计算出前 24 h 使用阿片类药物总量的 10%~20%，然后将其转换为等效的阿片类药物静脉使用剂量，与原有的给药剂量相加，得出现有的给药剂量，给药15 min后再次评估疗效和不良反应：

①   若疼痛评分没有降低或者继续增加时，可酌情增加50%~100% 的药物剂量；②如疼痛有

所缓解但仍未达到充分控制时，可重复给予前 24 h 使用阿片类总量的 10%~20% 或等效药物；③如2~3 个给药周期后，镇痛效果欠佳，可考虑采用疼痛的其他处理和治疗方法（Ⅱ，A）。以上两类患者分别经过上述处置后，疼痛能够充分控制和缓解时，在接下来的 24 h内，按需给予当前滴定的有效剂量。疼痛的后续剂量滴定和治疗可参照“轻度疼痛（NRS评分 1~3 分）”的内容。

4.1.3.3　阿片类药物的减量、转换及不良反应的处理在使用阿片类药物治疗疼痛的过程中，还需根据患者的病情进展和变化，及时调整阿片类药物的用量，当患者的疼痛未得到有效控制、出现无法耐受的不良反应或以上两种情况同时存在时，可以考虑阿片类药物种类和给药途径的转换，同时需注意及时识别和处理患者使用阿片类药物时出现的不良反应。

具体内容见表 1~3。

4.1.3.4　阿片类药物的中毒解救　阿片受体拮抗剂纳洛酮可用于阿片类药物过量的解救治疗。纳洛酮脉注射，首剂 0.4~0.8 mg，无效可重复一次，因纳洛酮的作用仅持续 45~90 min，故必须根据病情重复用药，以巩固疗效［23，46］ 。

4.1.4　注意事项　（1）姑息治疗与安宁疗护患者就诊后，应立刻进行疼痛筛查和评估，并及时解救发痛。（2）应根据患者疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从第一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨［47］ 。（3）规范化的疼痛管理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量［47］。 （4）透皮贴剂应避免贴于皮肤褶皱或破损处，可用于患者上臂外侧、前胸上部、后背上部或胸部侧方没有过敏的完好皮肤［48］ 。（5）发热患者使用透皮贴剂时会增加其血药浓度，导致阿片类药物不良反应的发生，必要时应调整药物剂量或停止使用［48］ （6）老年患者应考虑与年龄相关的药动学和药效学变化，不宜长期口服非甾体类抗炎药，同时服用米索前列醇、H 2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂，可降低非甾体类抗炎药导致的胃、十二指肠溃疡风险

［41］。 （7有认知障碍的老年患者，需在家庭成员或照护者能够持续监督或照看的情形下，安全使用阿片类药物［44］ （8）疼痛的全程管理应注重沟通和宣教，并建立访制度。帮助患者和家庭成员充分了解疼痛无需忍耐，规范使用镇痛药物不会成瘾，遵医嘱规律用药，

及时观察记录药物的镇痛效果和不良反应。


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