护理之声--医疗护理职业交流中心—广西护理之声管理咨询有限公司

标题: 请教各位老师，以下情况属于护理不良事件吗？ [打印本页]

作者: 飘舞雨 时间: 2012-1-30 13:20
标题: 请教各位老师，以下情况属于护理不良事件吗？
本帖最后由飘舞雨于 2012-1-30 01:21 PM 编辑

1、口服药错发，但能及时发现，未造成后果。
2、静脉注射：药外漏，面积<5cm；错配，造成药液浪费，但能及时发现，未造成后果。
3、留取标本：时间延误，但没影响检验结果。
4、病人发生压疮：Ⅰ度压疮。
5、执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。

作者: 云南美好 时间: 2012-1-30 14:17
以上5钟情况均属于护理不良事件。

作者: 夕阳 时间: 2012-1-30 14:30
不知道卫生部有没有护理不良事件的统一标准？怎样定性？

作者: 秋天童话 时间: 2012-1-30 14:39
没有造成病人的伤害和影响，都是属于不良事件

对于工作上的小小过失，谁都会有，不说护士有，领导也存在，如领导决策上的错误，让大家白忙碌或造成直接经济损失等，多着呢.......

作者: 水纹 时间: 2012-1-30 15:46
以上情况属护理不良事件，作为当事人和管理者不应认为是人都会出错！而是应该站职业的高度来剖析我们的流程有什么不合理的地方没有？查对制度、操作规范执行得如何？为怎样杜绝类似事件的再发生而采取措施。

作者: 351169150 时间: 2012-1-30 17:48
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如常容易发生的误拔管事件也是的
标本瓶么有贴标签导致标本混淆分不清是哪个病人的我认为也是

作者: 果果 时间: 2012-1-30 19:18
以上几点都属于护理不良事件

作者: 渊仔77 时间: 2012-1-30 21:04
尽量避免这样的小小失误。

作者: 成功之路 时间: 2012-1-30 21:22
以上都属于不良事件，现在是要求主动报告，供大家分享，总结经验，避免类似情况发生。

作者: 成功之路 时间: 2012-1-30 21:23
领导者要认真分析，是流程有问题或什么原因出问题？

作者: 心静如水 时间: 2012-1-30 22:33
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伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件

作者: 听雨 时间: 2012-1-31 00:53
学习了！没有造成病人的伤害和影响，都是属于不良事件！

作者: 清风明月 时间: 2012-1-31 08:30
应激励大家积极上报，共同分享，找出流程中存在的问题，达到及早预防、共同进步的目标，

作者: liuna 时间: 2012-1-31 10:31
1、定义：不良事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件
2、类型：（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；　　（3）严重药物不良反应或输血不良反应；　　（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；　　（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；　　（6）严重院内感染；　　（7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
3、结论：以上五种属于护理差错，未造成危害和不良反应，不属于不良事件！

作者: 飘舞雨 时间: 2012-1-31 15:39
本帖最后由飘舞雨于 2012-1-31 03:41 PM 编辑

谢谢各位老师的参与，并提出宝贵的见解！
护理质量管理中，护理安全管理是重中之中，现在各个医院都在加大护理不良事件主动上报制度的执行力，这是一种以非惩罚性的主动上报，主要是为了分析发生的原因，采取有效的预防措施，避免再次发生，达到一个安全共享和警示的目的。
香港医管局护理不良事件分级：
0级：事件在执行前被制止。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧失。
Ⅵ级：死亡。
ＮatiolＰatientＳafetyＡgency为患者安全性事件的分级定义如下：
１无：没有伤害。
２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度损害。
３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害。
４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。
５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。
以上5种情况临床工作中总会遇到，作为护士也不希望自己发生差错，但有时候就是发生了，有工程流程、查对制度的落实、个人工作责任心等等方面的原因。从安全管理来看，不管是否是护理差错还是不良事件，还是要鼓励主动上报，达到一个警示作用，避免再次发生，保证病人的安全。

作者: 飘舞雨 时间: 2012-1-31 15:42
回复 liuna 的帖子

谢谢liuna老师的参与，并提出宝贵的见解！

作者: 飘舞雨 时间: 2012-1-31 15:44
回复清风明月的帖子

谢谢清风明月老师的参与，并提出宝贵的见解！

作者: 飘舞雨 时间: 2012-1-31 15:45
本帖最后由飘舞雨于 2012-1-31 03:46 PM 编辑

回复听雨的帖子

谢谢听雨老师的参与！

作者: 飘舞雨 时间: 2012-1-31 15:48
本帖最后由飘舞雨于 2012-1-31 03:48 PM 编辑

回复心静如水的帖子

谢谢心静如水老师带来的宝贵见解！

作者: 飘舞雨 时间: 2012-1-31 15:50
回复云南美好的帖子

谢谢云南美好老师的宝贵见解！

作者: 飘舞雨 时间: 2012-1-31 15:51
回复秋天童话的帖子

谢谢童画老师的宝贵见解！

作者: 飘舞雨 时间: 2012-1-31 15:52
回复水纹的帖子

谢谢水纹老师的宝贵见解！

作者: 飘舞雨 时间: 2012-1-31 15:54
回复 351169150 的帖子

谢谢351169150老师的宝贵见解！

作者: 飘舞雨 时间: 2012-1-31 15:56
回复果果的帖子

谢谢果果老师的宝贵见解！

作者: 飘舞雨 时间: 2012-1-31 15:57
回复成功之路的帖子

谢谢成功之路老师的宝贵见解！

作者: 飘舞雨 时间: 2012-1-31 15:59
本帖最后由飘舞雨于 2012-1-31 03:59 PM 编辑

回复渊仔77 的帖子

谢谢渊仔77老师的宝贵见解!

作者: 水纹 时间: 2012-1-31 15:59
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共同探讨学习。

作者: 飘舞雨 时间: 2012-1-31 16:00
回复成功之路的帖子

分析原因,采取有效预防措施,避免再次发生,确保病人安全.

作者: 成功之路 时间: 2012-1-31 20:07
是啊

作者: zgy164 时间: 2012-1-31 21:15
一旦发生了这些护理不良事件，隐患也不小啊。切忌发生啊。

作者: 君子兰 时间: 2012-1-31 22:36
"对于工作上的小小过失，谁都会有，不说护士有，领导也存在"，童话老师说到我们心里了，对于“小小过失”，如果领导都这样正视非常好，最怕某些人一看到过失，就用打击、挖苦的、或是伤害自尊的语言。谁敢主动报告呀。

作者: 蓝天の燕子 时间: 2012-2-1 08:42
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简明清晰。

作者: 465649730 时间: 2012-2-1 08:58
向各位老师学习了

作者: zhuomn 时间: 2012-2-1 09:04
现在对不良事件的主动上报意识还比较淡薄。

作者: 个性角落 时间: 2012-2-1 22:43
以上5钟情况均属于护理不良事件。

作者: 35175411 时间: 2012-2-2 10:24
以上几种情况均属于护理不良事件，只是没有发生不良后果，但应该鼓励护士和护士长主动呈报，让大家认真分析总结，防止更大事件的发生。

作者: 雪儿426 时间: 2012-2-2 16:47
属护理不良事件

作者: 四川管理云朵 时间: 2012-2-3 11:34
按标准都属于不良事件，我们医院要求这类不良事件各临床科室要认真做好登记并进行分析、讨论，不必要都报告护理部，大的不良事件才上报护理部，然后护理质量管理委员会讨论、分析、提出整改措施，并进行通报。我想请问一下其他各位老师的看法？你们认为这种处理可以吗？

作者: 天枢 时间: 2012-2-3 13:40
如何界定不良事件与差错，目前我们医院好像均不良事件

作者: 飘舞雨 时间: 2012-2-3 14:41
回复个性角落的帖子

谢谢个性角落老师的宝贵见解。

作者: 飘舞雨 时间: 2012-2-3 14:42
回复 35175411 的帖子

谢谢35175411老师的宝贵见解

作者: 飘舞雨 时间: 2012-2-3 14:44
回复雪儿426 的帖子

谢谢雪儿老师的宝贵见解

作者: 杨护 时间: 2012-2-3 15:10
工作忙的时候，是不良事件发生的高峰时段。以上问题虽然没有造成后果，但却是隐患。属于不良事件。

作者: 自由天空 时间: 2012-2-3 21:28
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以上几种情况均属于护理不良事件，护理不良事件是在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，通常又称为护理差错和事故。

作者: yangmin 时间: 2012-2-4 11:00

君子兰发表于 2012-1-31 10:36 PM
"对于工作上的小小过失，谁都会有，不说护士有，领导也存在"，童话老师说到我们心里了，对于“小小过失”， ...

同意，领导要正确对待护理不良事件。

作者: 湖南冬梅 时间: 2012-2-4 11:27
不良事件包括：隐患事件；未造成后果事件；不良事件和警告事件。您所提到的多为隐患事件和未造成后果事件。

作者: 飘舞雨 时间: 2012-2-7 15:58
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说的对，人非圣贤，熟能无过，安全问题，事无巨细，发生了过失，作为管理者不能一味埋怨和指责，而是要积极分析讨论查找原因，制定有效的防范措施，避免再犯，保证病人的安全。

作者: 飘舞雨 时间: 2012-2-7 15:59
回复杨护的帖子

应当重视！

作者: 飘舞雨 时间: 2012-2-7 16:01
回复自由天空的帖子

谢谢自由天空老师的宝贵见解！

作者: 飘舞雨 时间: 2012-2-7 16:03
回复湖南冬梅的帖子

谢谢冬梅老师对不良事件的清析分类！

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