由一起不良事件引发的思考

绿色阳光

由一起不良事件引发的思考

中国护理之声培训中心  余先米老师主持  翟晓飞老师整理

     不良事件的主动报告，有利于发现护理安全系统存在的不足，提高护理系统安全水平，促进主管部门及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。但是，在具体工作中不良事件的上报、讨论，会给当事人造成一种不理解、找难看的一种思想问题，今天我们就一起不良事件引发的思考，在护管师总群进行讨论，具体分享如下，供大家在以后工作中借鉴：

一、讨论案例资料：

    周日发生漏发出院带药风险1起，病人反应后经当事护士A的积极查找，确认是因工作差错漏发药，在与病人沟通后予以补发，鉴于护士A 主动积极、态度诚恳的处理，病人未进行投诉。周一护士A向护士长汇报了该事件细节。护士长在与该护士谈话过程中告知护士A， 说护士B已反映过该情况，并将护士B的原话进行转达。护士A 听后对护士B的表述有意见但未直接表明，说护士长不喜欢听真话，不说也罢。

     

二、讨论话题：

1、 在此事件中护士长的处理是否存在不合理的地方，请具体说明？

2、 对类似事件您的处理意见和方法是？

三、具体讨论内容：

绿色阳光:

护士长处理不妥，她不应该告诉当事人，别的护士反映的问题，这样非常不利于团队的团结，要是我，只与当事人讨论具体问题。

常晶湖：

1、 在此事件中护士长的处理是否存在不合理的地方，请具体说明？护士长直接把B护士的话搬出来，让A觉得自己隐瞒，B在打小报告，会产生矛盾。2、 对类似事件您的处理意见和方法是？护士A积极解决问题，也坦然承认问题，针对此问题说明厉害关系就好。

刘霞:

1、 在此事件中护士长的处理是否存在不合理的地方，请具体说明？不应讲护士B的话告知护士A，让护士A对护士B产生误解，继而对护长抱有不满

余先米:

护士长工作内容之一就是会有护士来反映情况，告诉护士长科室里发生了什么事情。护士不说，护士长很难对科室里的情况有全面的了解。所以，我们不能把护士反映情况看成是告状。当然护士长也不能谁说都听，关于护士长，我觉得应该多听，少评论，不直接做出反应。

苏诗:

我是一名护士、如果护士长会把我反应的话说给其她护士、并指明是我反应的、那么我下次就不会再反应了、因为如果其她的同事知道我总和护士长反应科内的情况、她们会觉得我打小报告、我觉得这个是普遍问题。

余先米：

我认为管理最佳的状态应该是游离于事件之外，不要把自己代入事件中，不要存在明显的偏好

霞默默：

对类似事件您的处理意见和方法是？单独与护士A沟通，了解情况，肯定其处理，但对事情的发生给予警告甚至处罚。单独与护士B沟通，告知处理结果。另若情况两人说明一致，给予护士B肯定，科室里需要这样的人帮忙监督，若情况不一致，告知护士B好好工作。另护长还需去了解两人关系如何

团团坨坨：

护士长的处理有不妥: 对出现和暴露的护理问题，护士长应该多方面了解事件的起因、事态发生的情景、结果如何？不能只凭某个人的观点来定论，其次作为护理管理者，在处理事件的过程中，尽量保持冷静，在未完全了解真相时，不能随意指责当事人的不是，要充分尊重当事人，注意维护护士尊严

余先米：

貌似国内的管理者很多时候会把自己摆在“官”的位置，管理者应该是个为被管理者服务的角色

美美意大利：

-余先米老师， 赞同您的观点、我们科护士长管理的就特别好、对于科内的护士团结工作、自她担任我科护士长以来有了明显的改善。护士长对于科内的质控工作也开展的特别好、我们科现在大部分人都能够正视自己工作中存在的问题、这是对护士长工作方式方法有效的肯定

左岸右岸：

我觉得护士长的说法切妥当。应该听取小A的说法。而不应该直接转告小B的描述。会增加内部矛盾。护士长更要了解调查小A出现差错的原因。比如说是个人生理心理原因，还是工作压力或者是其他原因造成漏发药物。再给予相应的处理。其次就是例会上提出此事。大家引以为戒。

海蓝色：

其实个人觉得科室之间护士之间的团结，护士长要起到很大的调节作用，我科室也有人会向我反应其他护士的情况，我会私下和她们微信聊，同时绝对不会让对方知道是谁告知的，一定要客观，委婉地给提出问题，让其真正去正视自己的问题，而不是说，谁说你怎么，这样永远也不会把事情解决，反而会让彼此矛盾激化，目前我们科室个人觉得非常团结，有爱，这很欣慰呢，也很好开展工作。

海阔天空：

护士长处理的很不妥，至少缺少一个优秀护士长所具备的情商。发生问题可以多方面找护士了解情况自己有个判断，而不是给护士内部增加矛盾。护士长这个位置会听到很多方面的意见，护士长要有吸收消化的能力，否则团队不会有凝聚力。

程丽：

1、 在此事件中护士长的处理是否存在不合理的地方，请具体说明？

护士长存在不合理的地方

1）处理事情情商不高

2）造成了护士与护士之间以及护士长与护士之间的矛盾

3）降低了自己在两位护士心目中的威信。

4）以后容易造成全科室护士隐瞒各类事情，护士长不能及时了解科室动态变化。

2、 对类似事件您的处理意见和方法是？

1）护士长首先应有处理不良事件的能力。

2）护士长要懂得如何保护反应事件者,并及时提出表扬。同时引领反应者能够持续以一种为科室安全着想的态度，继续成为护士长的好帮手。

3）护士长也要懂得发生不良事件是每个人都不希望的，从护士的角度出发，去理解护士，去了解事件，帮助发生事件护士平衡心态并指导类似事件如何规避。

4）每次不良事件的发生都是为我们的完善提供帮助，护士长要懂得利用这样的机会引领护士。

美美意大利：

我们医院护理部主任程丽、她是我的老领导、在她担任我护士长期间、我们科从来没发生过工作纠纷、在工作时大家都积极主动、抢着换药、每个人都能够替科室考虑、提出意见。这是护士长领导的魅力盒能力。不仅在工作上领导、更要从精神上带领大家有正能量的思想。程丽护士长她带领的科室是我们医院公认最优秀、特别有凝聚力的科室

余先米：

在建立规章制度之前，一定要先培养一个可以顺利执行规章制度的科室。我们有很多学习，有很多考试，也有很多规章制度，但是事实是规章制度挂在墙上，考试留在了考场，学习只是人在签名的游戏。

海蓝色：

或许大家觉得护士长要严厉，但我觉得应对事不对人，是要真正去解决问题，这样才会收取到更多的信息，也才会有人信服你，真正用心工作。护士长不仅要学会科室工作上的调节，还要调节好同事之间的个人感情，因为一旦有分派行为就很难开展科室工作。护士工作重在团结，协作呢。

朦胧天空：

沟通俩字说着容易，其实做起来挺难，包括一个人的说话语速、语气，可能都会造成误会，护士长在处理事件的时候要对事不对人，注意说话技巧，不能挑起护士之间的矛盾，影响科室团结。

心素如简：

首先，加强对不良事件报告制度的落实，此为一起漏发出院带药的隐患事件，虽然未对病人造成影响，经过沟通病人也未投诉，但护士A也应该当天向护士长主动汇报。作为护士长在护士A第二天汇报时，告知护士B已将此事件汇报了，处理问题较简单，影响护士之间的团结；既然护士A已经主动汇报，就在科室会议上进行讨论分析，改进流程即可。

猪儿：

肯定护士A的处事能力之后引领其意识问题：发生不良事件应及时汇报，让管理者尽快知晓，让我（管理者）与你同心同力，以助更快解决这个问题！

美丽心情：

应加强对不良事件报告制度的落实，此为一起漏发出院带药的隐患事件，虽然未对病人造成影响，经过沟通病人也未投诉，但护士A也应该当天向护士长主动汇报。作为护士长在护士A第二天汇报时，告知护士B已将此事件汇报了，处理问题较简单，影响护士之间的团结；既然护士A已经主动汇报，就在科室会议上进行讨论分析。共同讨论分析效果比较好。

牛牛：

我认为护士长这样处理问题欠妥当，护士长在和护士A的谈话中将护士B透露出来这严重的影响到科室护士与护士间关系，也影响护士B对护士长的信任，护士长是解,决问题的而不是制造问题的，护士长没有保护好护士B,这样做以后就不会有护士在像护士长反应科室的动态。如果要是我遇到此类问题，我会先保护好反应者，找问题的根本原因，先从自身上找原因，自己管理上有漏洞，没有很好的指导护士进行护理不良事件上报制度的落实，在处理科室发生不良事件时要冷静，换位思考，每个护士都不愿意去犯错误，懂得护士已经知道自己做错的同时要安慰，而不是埋怨，相信护士都知道吃一堑长一智这个道理，在安排时间进行安全讨论！带领护士加强这方面的学习让护士们以后注意，避免此类事情上再次发生！

小结：

    通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷，保障病人安全。但是，也提醒大家，特别是作为管理者，时刻要有个清醒的头脑、思路敏捷、处事公正、奖惩分明、有责任心、有才识、有同情心、善于体察别人、关心护士疾苦、爱护护士、维护护士权益，只有这样的管理者，才能带出一个积极、阳光、团结的一个护理团队。

   各位老师对于上述讨论案例，有什么好的建议和意见，请跟帖留言，让更多的人受益，谢谢！

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