养老院新入职人员药物发放错误的原因及预防措施

绿色阳光

中国护理之声培训中心原创出品——医管师精华帖4

养老院新入职人员药物发放错误的原因及预防措施

（2018年9月19日）

中国护理之声管理咨询学院    绿色阳光

    当前养老院的实际存在情况是人员流动大，高素质人才紧缺，待遇低，工作积极性差等等，尤其的当老护理员离开，新来的人员对业务不熟悉，又没有人规范进行带教和指导，是一些不良事件发生的根本原因，我们该如何去预防呢？下面给大家分享一些医养师培训课上，老师们的发言，希望对您的工作有所帮助：

【案例经过】

    老者李XX，84岁，住在某养老院内，因为老人患有心脏病和眼疾，每天需要服用药物。2016年一直负责照顾老人的护理员离职，由新的护理员接任，由于新的护理员对老人情况不熟悉，而院方内，为老人发药又无规范的操作流程。某天中午，在给老人服药时，护理员不小心拿了隔壁床上老者的药给李姓老者服用，等发现老者身体异常后，被及时送去医院抢救，医生诊断为药物中毒，老者后来虽然康复，但一直精神紧张，提心吊胆。老者家属要求养老院支付医疗费、精神损失费等费用。

【案例处理结果】

    经双方协商，由养老院为老人支付2万元医疗费和精神损失费。

【实训话题】

    发生此案例的主要原因是什么？如何预防此类事件的发生？

【具体讨论】

一、发生此案例的主要原因：

张玉莲：

1、管理不规范：

养老院老者口服药管理存在不规范，老者之间的药物放置乱，是造成护理员取错药物的客观原因。还有养老院对老者口服药物制度、管理标准不健全。

2、新护理员：

（1）不熟悉老者情况，在不了解老者的情况下，喂老者药物，无安全意识。

（2）不熟悉该养老院的管理规范、环境。

（3）养老院未对新护理员进行老者情况介绍或交接。养老院未安排人员与新护理员进行病情交接，新护理员未查阅该老者交接班记录。

（4）未落实口服药物查对制度。在喂老者药物前，应查对老者姓名、药名、剂量、用法、观察服药后的不良反应。

（5）新护理员接受岗前培训吗？考核合格吗？也是发生该事件的原因。

在2017年养老院服务标准5.2.2服务要求中，养老护理员应了解所服务老年人的基本信息包括但不限于姓名、个人生活照料重点、个人爱好、精神心理问题

李影洪：

（1）护理员责任心不够，不熟悉自己所护理老人的一般情况。知识缺乏，没认真核查口服药袋上的名字，凭感觉给药。老人院管理不到位，没有新员工入职培训制度，存放药物没有安全管理流程，没有定点放置。

（2）护理人员工作没做到位：护理员责任意识不强，安全意识差，对所管病人不熟悉，药物放置不清晰，给药不对名字。

二、如何预防类似事件的发生：

张玉莲：

1、护理员进入养老机构上岗前养老机构管理人员应对护理员进行管理规范、要求的岗前培训，了解养老院管理规定和管理规范、质量标准。

2、建立老者口服药物管理制度和质量标准，口服药应固定位置和器具，外需有标识，标识老者姓名、药物名称、用法、剂量、时间，特殊药物应集中管理

3、护理员应熟悉老者情况。老者病情、情绪、心理、家庭成员、服药情况有何不良反应等信息资料。

4、健立老者病情交接班制度，落实交接班制度。护理员离职了，负责该老者的护理管理人员或护士应与护理员进行病情交接，新护理员应查阅该老者病情记录

5、应遵守口服药物查对制度，护理员在喂老者药物前，应查对老者姓名、药名、剂量、用法、观察服药后的不良反应。

6、养老院应制定老者口服药管理制度，药品存放位置、存放药品的器具，器具标识及内容，每周检查老者药品质量，保证安全。

李影洪：

（1）加强安全知识培训，强化护理人员安全责任意识。

（2）增强安全知识的教育。

（3）加强用药知识培训，提高护理人员照护素质。

（5）制定给药工作流程，工作制度，查对制度，规范给药行为。

（5）患者身份查对制度，完善床头卡资料。