血液透析专家关于“东台感染爆发事件”的原因分析及建议

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血液透析专家关于“东台感染爆发事件”的原因分析及建议

护理之声编辑部  

    “东台感染爆发事件”发生后，中华护理学会血液透析专业委员会主任委员撰写了关于事件原因的可能性分析，从人员安全意识、标准预防的落实、感筛制度的执行、规范使用耗材等几个方面对接下来的血液透析护理工作给予指导性建议，原文如下：

关于东台丙肝爆发的一些个人观点

    这两天全国的血液净化护理同行的手机已被“东台丙肝爆发事件”刷屏了，尤其是在官方通报出台、央视等多家官方权威媒体报道后，护理人员更是推到风口浪尖上了，做为在血液净化临床一线工作多年的护理工作者，有些话不吐不快，我没有到现场去调研，所有观点基于经验和推论，只代表个人观点。

    1、首先个人认为这次感染爆发事件应该是一起系统性管理问题，不是技术问题、也不是设备问题。

    2、从业人员尤其是直接管理者对丙肝感染的高危因素认识不到位，理论知识与临床实践严重脱节，没有意识到传染病传播的关键环节，才会出现关键环节管理不到位的现象，否则谁会愿冒着这么大的风险，做这样的事情。

    3、病人筛查制度不到位，虽然丙肝筛查1次/3个月~6个月，但对新入病人、外出一段时间再次返回的病人和有症状的病人要随时监测，尽早发现传染源，不至于引发这样严重的后果。这也说明从业人员对传染病传播特点、症状特点了解不到位。

    4、护理人员操作，这可能是造成这次感染的直接原因。《血液透析专科护理操作指南》已发行多年，提倡“密闭式操作”已被广大同行认可，那为何会出现这样的现象呢？血透专科操作环节多、盲点多，在直接出现血源暴露的环节上如何让所有操作护理人员自觉执行，这是值得深思的问题。

分析原因

    ⑴操作流程不精准：这几年各地质控对规章制度、操作流程检查是重点内容，但有哪些人关注这些书面的制度是否具有可操作性并准确执行了，许多都是为了检查互相复制，完全不考虑在本单位现有条件、现有人员、现有护理用品保障下是否可行，《血液透析专科护理操作指南》所展示的专科护理用品在许多医院是没有的，那如何来执行密闭式操作呢！《血液透析专科护理操作指南》仅仅是制定了密闭式原则，每一位中心的管理者还要根据自己中心的条件、习惯、人员素质等进行细化，统一培训监管，试问有几家中心能做到呢？幸运吧你没遇到传染源。

    ⑵透析病人是门诊固定病人，目前存在诸多环节管理盲区，例如药品、无菌纱布、辅料等物品由病人自行管理、还有药品集中配置、核对、医疗垃圾分类处理等环节有管理风险盲点，流程设计更是不到位等。

   ⑶人员设置不合理：东台医院一名护士要管理9台机器，试想一下在上下机繁忙的操作时刻，也是发生血源交叉感染的高危时刻中如何保证每一个护士都准确无误呢?若是这时又有病人发生了低血压、渗血、晕倒等意外时，哪里还顾得上手卫生啊，护士有8只手也不可能完成这些需要隔离措施的操作呀，更别提机器表面擦拭消毒了，如果有传染源，爆发必然会发生。

    ⑷护理用品不实用，使用不规范：一味追求成本控制，使用廉价低档的护理用品，完全不考虑在复杂快速大量操作过程中的实用性，简单举一个例子，现在普遍使用的护理包内胶布不沾病人皮肤专门粘手套，给护士带来极大不便；这类现象比比皆是。即使是这样不实用的低廉用品，许多中心也没有，隔离怎么做到位呀？同时不正确使用防护用品，没有做到标准预防。

    最后想对一线的血净护理人员说：

    无论工作多忙

    手卫生一定要做到位，物表消毒要到位

    每一位护士要有标准预防和安全意识

    底线不能突破。

向晶写于28日凌晨

文章来源：超纯透析  作者：中华护理学会血液透析专业委员会主任委员  向晶

护理之声编辑部

2019年6月1日