社区助产士教育倡议的发展及其对阿富汗妇女健康和赋权的影响：一个案例研究
- [url=]伊丽莎白中号斯皮克曼[/url]，
- [url=]艾哈迈德·沙菲[/url]（[url=] Ahmad Shafi）[/url]，
- [url=]埃格伯特Sondorp[/url]，
- [url=]诺里亚·阿塔[/url]＆
- [url=]娜塔莎·霍华德（Natasha Howard）[/url]
抽象背景阿富汗的政治过渡使重建被毁的卫生系统成为可能。由于政治意愿和历史上的高死亡率，孕产妇保健被列为优先事项。但是，熟练接生员的严重短缺，特别是在农村地区，阻碍了安全的孕产计划。社区助产士教育（CME）计划于2002年开始培训农村助产士，并于2005年在全国范围内扩大规模。
方法本案例研究分析了CME的开发和实施，以帮助确定成功和挑战。通过文献审查和关键知情人访谈收集数据。内容分析是根据Walt和Gilson的政策三角框架进行的。
结果自2002年以来，CME计划一直为积极的指标做出了贡献，包括产妇死亡率降低了多达1273 / 100,000，降低了熟练分娩的比例，提高了28％，合格的助产士提高了6倍。 ，CME获得了国际捐助者，阿富汗政府和民间社会的支持。
结论利益相关者认为，芝商所是促进妇女教育，就业和健康的积极模式。但是，其前途受到不安全，腐败，缺乏监管和资金不确定性的威胁。为了实现其改变阿富汗孕产妇保健的潜力，需要进行战略规划和动员资源。
背景在2001年末，阿富汗经历了数十年的战争，基础设施遭到破坏，卫生系统失灵[ 1 ]。过渡带来了改善阿富汗生活的国家承诺。至关重要的是，这一承诺得到了国际社会的强有力的政治支持，技术援助和大量资金的支持[ 1 ]。 阿富汗是传统的父权制社会，在女性身份上的限制体现在“ purdah”中，伊斯兰体系规定了女性掩盖，限制公共活动和性别隔离，从而削弱了女性在家庭领域之外的作用。在二十世纪，妇女的地位逐渐改变。到1950年代，一些阿富汗妇女开始获得大学学位，到1970年代后期，特别是在喀布尔，大约有200名女医生，工程师和卫生工作者[ 2 ]。然而，塔利班解释下深闺（1996- 2001年），妇女被剥夺教育，就业，或任何公共作用[ 2，3]。受教育程度低，被剥夺权利的女性人口对女性医疗保健产生了严重影响。 从历史上看，阿富汗的卫生系统发展工作是不协调的，集中在主要城市，而大多数人口是农村。医学院在城市中心开放，但入学人数不受控制，师资不足意味着学校实际上没有运转[ 4 ]。从1972年开始，喀布尔中级医学教育学院-2004年更名为健康科学研究所（IHS）-开始培训包括助产士在内的卫生技术人员[ 5 ]。塔利班政府对工作和教育的限制导致从1996年到2002年没有政府助产士受到培训[ 5 ]。 在本世纪初，经过几十年的内战，阿富汗的卫生指标在该地区最差[ 1 ]。塔利班几乎没有行政能力，由宗教领袖负责医疗保健。卫生服务的资金不足，设备和人员不足，并严重依赖非政府组织。塔利班政府于2001年底解散后，超过80％的医疗机构由NGO管理[ 1 ]。 孕产妇死亡率是反映人口健康系统功能的一项重要人口健康指标。在2000年，阿富汗的产妇死亡率估计数是世界上每10万活产1800例死亡中最高的国家之一[ 6 ]。2002年的初步评估显示，阿富汗只有467名接生员，他们认为自己至少接受过一些正规的助产士培训[ 7 ]，约2680万人口[ 8 ]，只有8％的妇女在熟练的技术帮助下分娩接生员[ 5，9 ]。卫生设施仍集中在城市，尽管人口的75-80％在农村。图 1结果表明，约有78％的孕产妇死亡是由可预防的原因引起的，包括劳动障碍，出血，妊娠高血压和败血症[ 3 ]。 图1
阿富汗孕产妇死亡的原因（1999-2002年）。
产妇死亡率的影响超出了妇女的死亡范围，在主要照顾者消失后，经常导致直系亲属的发病率和死亡率更高。一项研究发现，有74％的活新生儿随后在母亲分娩或产后死亡后死亡[ 3 ]。除了不熟练的传统接生员（TBA；表1）以外，大多数妇女没有分娩护理， 而是依靠传统医学或“ uniani tibb” [ 10 ]。避孕主要是无法获得的，导致每个妇女的生育率估计为6.9例[ 11 ]。 表1 出勤条件
母亲的健康专家同意在产妇死亡的一个关键因素是没有协助输送从一个熟练接生员（SBA;表 1）[ 14 - 16 ]。到2001年，阿富汗迫切需要熟练的女性卫生工作者。特别是，它需要大量的助产士，他们接受国际标准的培训，并且具有解决阿富汗妇女面临的最常见的分娩并发症的技能。此外，助产士需要在死亡率最差的农村地区和通常很偏远的地区进行部署。最后，如果要改变传统行为并改善健康结果，助产士必须被社区接受。 由于这些挑战，新的助产士培训计划已在阿富汗东部启动并试行（2002-2004年），并于2005年在全国范围内推广。该计划成为社区助产士教育（CME）计划。它的权力下放实施使妇女有可能在自己的社区附近接受培训，然后以受过训练的助产士的身份回到她们的身边。
在阿富汗，对政策决策的分析非常重要，因为要推动发展计划取得成功，政治和财政压力很大。阿富汗在一定程度上是最大的国际援助接受国，在全球经济不景气的情况下，必须进行合理的投资[ 17 ]。这项研究的目的是评估CME计划如何在阿富汗制定，实施和接受。它探讨了其对孕产妇健康的潜在影响，并更广泛地探讨了赋予女性权力的例子。
方法通过对公开发表的灰色文献进行回顾，并与针对性地挑选出的信息提供者进行深入访谈，对政策分析提供了依据。表 1提供了用于助产士，熟练接生员和传统接生员的定义。 数据采集通过Google和Google Scholar搜索确定了相关的政策文件，机构报告，指南和媒体文章（例如，使用“阿富汗产妇保健”，“阿富汗卫生系统”，“阿富汗助产士”，“阿富汗社区助产教育”作为搜索词） ; 手动搜索WHO，USAID，Jhpiego，UNICEF和HealthNet-TPO网站；和线人的建议。从PubMed和Embase数据库搜索中识别出已发表的文献，使用“阿富汗孕产妇保健”，“孕产妇死亡率”，“阿富汗卫生系统”，“阿富汗助产士”，“阿富汗社区助产教育”以及这些搜索词的组合。
目前计划与5至10名目前或以前与美国国际开发署，世界卫生组织，阿富汗助产士协会（AMA），Jhpiego或喀布尔妇产科医院有联系的关键线人进行深入的个人电话采访。潜在的信息提供者通过参加CME的开发，培训或雇用CME助产士或在阿富汗从事孕产妇保健工作来熟悉CME。通过对关键政策文件的审查和对其他举报人的质疑，有目的地对举报人进行了抽样和识别。主题指南包括标准问题，而其他指南则针对每位线人的身份和参与程度进行了调整。采访持续了1-2个小时，被记录下来并被抄录或与知情人核实了同期记录。后续电子邮件通信根据需要澄清了声明。
分析政策分析涵盖了自2001年塔利班酋长国结束以来阿富汗政府和国际合作伙伴进行的十年卫生改革。萨巴蒂尔认为“ 十年或以上是大多数政策周期的最短持续时间…… ” [ 18 ]这是评估CME开发和实施的最早机会。定性内容分析用于从文档和笔录中提取主题类别[ 19 ]。沃尔特和吉尔森的政策框架为解读提供了支持[ 20]，这是一个描述性三角形，它将上下文，内容和过程与参与者（即利益相关者）联系在一起。作者使用这些相互作用的元素（专门为低收入环境中的定性健康政策分析而开发）来构造CME的开发和实施。 伦理所有受访者在面试之前都收到了信息表和同意书，可以选择随时撤回。匿名人员被分配了一个功能描述（例如“ 国际技术顾问 ”）。英国伦敦卫生与热带医学学院的研究伦理委员会提供了伦理批准（参考编号5448）。
结果来自八项主要信息提供者访谈的主要数据支持了文档分析（表 2）。结果在上下文，过程，内容和新兴主题（即目标，内部化，专业化，可持续性）的小标题下进行框架，并在每个主题下讨论相关的机构参与者。 表2 关键线人特征
语境在美国和联军驱逐塔利班酋长国之后，2001年12月22日的《波恩协定》建立了为期六个月的阿富汗临时政府[ 21 ]。阿富汗过渡行政当局从2002年7月13日起继任，直到2004年12月7日举行全国大选。过渡时期领导人渴望表现出迅速的进步，而且妇女在决策中起着象征性作用。即将上任的卫生部长描述了她的任命[ 22 ]： “如果没有真正的改变欲望，我就不会担任这份工作……如果只将女性包括在某种表演中，我不会被选为这个职位。” （苏海拉·塞迪奇将军，卫生部长2001–2008）
成功的压力包括大大增加了国际利益，资金和技术专长，全球卫生目标，强迫政权更迭后的国际建国意图，政府对合法性的渴望以及冲突的遗留，治理失败和性别不平等。这些鼓励为以妇女为中心的政策举措试行提供了有利的环境。在塔利班控制期间奠定的基础基础上，2002年的政治过渡和新的国际关注再次为建立有利于芝商所发展的积极乐观的政策环境做出了贡献。
“变化如此之多。政府更迭，技术专家，资金和信息的涌入。气氛非常积极，充满希望和活力……”（KI2；国际公共卫生专家）
在2002年，主要是由于公共基础设施无法正常运作，以及数十年的冲突和忽视之后的严重医疗需求，阿富汗通过与非国家医疗服务提供者签订了基本的医疗服务包（BPHS），率先采用了政府主导的医疗服务[ 23 ]。BPHS提供给民众免费，并优先考虑母婴保健服务： “…… 阿富汗卫生部官员，非政府组织，联合国国际机构，捐助者和卫生部门其他伙伴之间达成了共识。”（KI2；国际公共卫生专家）
尽管斯特朗（Strong）等人认为国际社会最初推动了阿富汗的卫生系统重建[ 1 ]，但没有证据表明这违背了卫生部决策者的目标。首先，在2002 - 2003年新出现的数据，显示出比预期的更差的母亲的健康指标，鼓励在产妇保健[策略焦点3，7，24 ]。其次，专注于降低孕产妇死亡率有助于为阿富汗新政府提供合法性，从而取代因对妇女待遇不平等而臭名昭著的政府[ 2]。第三，全球安全孕产政策强调熟练的接生和紧急产科护理（EmOC），为国家降低孕产妇死亡率优先事项提供了明确的指导[ 14 ]。 “这是由一些非常精明的技术援助所驱动的……关键人员知道什么可以很好，迅速地完成，并带来了专业知识，并且很容易就被采用了 ”。（KI2；国际公共卫生专家）
柳叶刀发表于2002年的一项有影响力的研究估计，阿富汗的孕产妇死亡率为1,600-2,200 / 100,000，范围从喀布尔的418 / 100,000到偏远的拉格地区的6,507 / 100,000，这是全球记录的最高MMR [ 3 ]。当时，孕产妇保健服务是最小的，只有10％，充分具备剖腹产[医院1，25 ]。MoPH资源评估发现，只有18％的设施提供了送货服务，必要的设备以及至少一名女性卫生工作者[ 7 ]。在2002年，Amowitz 等人。估计赫拉特省的MMR为593 / 100,000 [ 24]。在2002年，估计有467名接生员在阿富汗接受了一定程度的培训，从几周到需要认证为助产士或其他熟练接生员的两年或更长时间[ 7 ]。用SBA分娩的妇女不到1％，而使用TBA分娩的妇女中大多数（97％）[ 24 ]。由于孕产妇死亡的直接原因在很大程度上是可以预防的（图 1），政策影响者-包括联合国儿童基金会和世界卫生组织-提倡增加SBA分娩。阿富汗以最快的速度增加适当的干预措施并降低产妇死亡率。 “助产学很有意义，因为您可以让助产士在2年内外出工作，而医生至少需要6年。此外，医生的额外费用以及他们倾向于在城市地区停留更多的事实…… ”（KI2；国际公共卫生专家）
继续医学教育发展的主要机构参与者包括过渡政府机构（例如公共卫生部，妇女事务部），国际捐助者（例如世界银行，欧洲委员会，美国国际开发署），联合国机构（例如联合国儿童基金会，人口基金，卫生组织），实施中的非政府组织（例如HealthNet-TPO，Jhpiego）和公民社会组织（例如AMA）。荷兰INGO HealthNet-TPO（HNTPO）发起并推广了这一想法，并在Jhpiego的技术支持下制定了一项试点计划。世卫组织和世界银行协调了国际社会的卫生优先事项和供资能力，千年发展目标5的目标是在1990-2015年期间将孕产妇死亡率降低75％，并为MoPH提供指导和技术指导。
处理表 3显示了CME的基础工作始于1990年代后期，当时HNTPO提议培训农村地区的“ 辅助助产士”（KI5； KI8）。1999年HNTPO需要对楠格哈尔省（KI6）的诊所进行评估，并进行定性研究[ 26 ]，结果显示助产士严重短缺，产妇死亡率也很高。HNTPO计划通过针对南楠格哈尔省（KI5）的农村加速助产培训项目，用荷兰政府的资金来弥补短缺。经过长时间的谈判，塔利班政府首脑于2001年中旬批准了该协议，并成立了课程和selection选委员会（KI5）。但是，由于美国在2001年9月11日的袭击以及随后在阿富汗的政权更迭而推迟了实施。 表3 阿富汗社区助产教育的时间表
在2002年初，临时决策者压倒性地批准了CME倡议（KI2）。课程长度需要在国际非政府组织青睐的加速部署与确保由世卫组织和公共卫生部倡导的能力培训方面取得平衡。批准了一项为期24个月的持续CME培训课程，作为在加尼凯尔（Ghani Khel）的试点项目，与此同时（i）通过喀布尔卫生科学研究所将IHS助产士培训扩展到两年学术课程，以及（ii）TBA培训。尽管有证据表明对TBA进行额外的培训不会降低产妇死亡率，但该决定是基于现有资源。受过教育的妇女人数很少，并且大约有467名具有不同能力和认证水平的接生员，27 ]。按照2003-2005年国家生殖健康战略 [ 28 ]的计划，TBA培训于2005年之后结束。 鉴于农村地区受过教育的妇女严重短缺，需要确定合适的女教师并安排在职培训。HNTPO员工与社区和地方政府紧密合作。要求社区负责人支持候选人搜寻，并在当地媒体上刊登广告。白沙瓦大学的工作人员帮助制定了最初的助产士课程，随后阿富汗医生和助产士被派往那里接受培训。2002年6月，CME试点项目从荷兰政府的资助和Jhpiego的课程开发技术支持开始。
根据需要，从楠格哈尔（Nangarhar）和附近的省招募了学生（KI3; KI7）。建立了两个委员会来计划学生的招募和部署，一个是外部的，一个是本地的。首批学生中有许多是从巴基斯坦难民营返回的受过教育的返回者。向学生保证将在毕业时与HNTPO合作，并且还向一些丈夫保证将担任警卫（KI1）。一些线人描述了招募第一批学生的困难，尽管最初的反对随着社区看到了好处而消失了：
“ 从4个省招募了16名女孩，并来到了Nangarhar。挣到16岁，这是一个艰苦的努力……[我们提供了]一个可以让他们保育孩子的旅馆，等等。那16个人的家庭是积极的……他们也很难找到受过足够教育的女孩-识字，会数学等。” （KI1；国际技术顾问）
2003年7月，MoPH批准了CME，社区助产士被认可为官方干部。随着试点工作的成功变得明显，该计划在全国农村地区得到了扩大。将“ 辅助助产士 ”更改为“ 社区助产士 ”，被认为是更专业的称谓（KI5）。非政府组织在助产士教育技术支持小组（METSU）提供的技术援助下开设了新学校[ 29 ]。2005年，阿富汗助产士协会（AMA）成立，是助产士的专业协会。为了促进会员的利益和孕产妇保健战略，该计划从最初的15个成员增加到将近3000个，在大多数省份设有分会并每年召开一次全国代表大会。 所以……最终我们得到了专业协会[AMA]的支持，在全国会议上有80名助产士，但此后到现在，几乎所有的34个省都有省级分会和2600多名助产士。您不敢相信，当您看到协会的代表大会时，以及助产士所做的出色工作，您就无法相信。” （KI3；阿富汗高级助产专家）
内容需要进行助产士培训，以解决阿富汗农村地区特定的孕产妇保健需求。国际助产士联合会示范课程[ 30 ]在2002–2004年由阿富汗助产士培训师进行了改编，该培训师由HNTPO在Jhpiego的技术援助下资助。MoPH和国际合作伙伴批准了为期24个月的连续培训课程。MoPH要求以能力为基础的方法侧重于发展关键技能助产士，以提供： 全方位的助产护理，包括产前，分娩和产后护理；
根据基本的紧急产科和新生儿护理原则管理并发症；
新生儿和婴儿护理；
选定的生殖健康保健（例如避孕药具）；
妇女/家庭/社区/卫生设施之间的联系[ 31 ]。
采取了“生殖权利”的方法，其中包括对基于性别的暴力行为（KI1）的认真讨论。伊斯兰教（伊斯兰研究）是强制性的，向社区留有指导。英语教学已包括在内，但未进行评估。在试点表明可以在此时间范围内实现胜任能力后，随着课程的发展和培训时间缩短到18个月，合并了其他要素。
学生是从农村社区中选出的，并同意在毕业时在其社区中部署（即，以医疗中心为基础，但向社区提供“ 广泛的外展服务 ” [ 29 ]）。选择标准是女性；社区认可；至少年满18岁（最好与孩子结婚，以获得社区的尊重）；读写能力以及至少9年级的教育水平（尽管在最初的3-5年中接受了6年级的学习）；流动性（即能够搬迁接受18个月的培训）；动机; 并愿意遵守工作条件[ 29 ]。 在农村基础设施和综合卫生中心以及地区医院的网络中对农村卫生设施进行了培训。提供了交通工具和带托儿服务的学生宿舍。每个队列参加的学生不超过20–25，因此学生与老师的比例约为4：1 [ 29 ]。 从2002年至2005年，喀布尔卫生科学研究所（IHS）对内容和研究生证书进行了初步认证。2005年，国家助产士教育认证委员会（NMEAB）成立，是一个半自治的法定机构，旨在指导所有助产士课程的建立，绩效和认证[ 5 ]。新建的CME学校必须达到国家规定的教育标准的80％，并经过NMEAB的外部审查，然后才能获得认可并能够接受学生。在其鼎盛时期，有32所CME学校为阿富汗的所有34个省培训了社区助产士，截至2013年，约有22所学校运转正常[ 32 ]。2014年，NMEAB有望纳入新成立的阿富汗助产士和护士理事会[ 29 ]。 目标与成果阿富汗使用的两个孕产妇保健指标是MMR和SBA分娩次数。尽管两种方法的结果都因估算方法而异，但在过去十年中它们已有了显着改善。
阿富汗具有从1600 / 100,000的50％减少MMR在2002年至800/100000，2015年[订正MDG5目标33，34 ]。图 2显示了使用调查，统计模型和生殖年龄死亡率研究（RAMOS）估算的MMR趋势。自2002年以来，所有这些指标都呈下降趋势。2010年阿富汗死亡率调查（MMS）显示，最大的MMR下降至327 / 100,000，从而成功实现了MDG5目标[ 35 ]，仍然存在争议[ ]。知情的观点有所不同。一位代表说，卫生部接受的任何数字都必须正确，而另一位代表则建议将AMS数字提高50-100％（KI2）。世卫组织1400 / 100,000在2008年世界助产（SOWM）报告的2011国家使用MMR估计，但是这是在2014年的报告[降低到400 / 100,000 2013 15，37 ]。 图2
报告的孕产妇死亡率，阿富汗（1990-2010年）。NB：从[改编6，25，27，35，38 ]。
阿富汗的千年发展目标（MDG5）目标是将SBA交付的百分比从2002年的6％提高到2015年的50％[ 34 ]。2010年的AMS显示SBA交付量在2010年增加到34％[ 35 ]，而2011年的SOWM报告为24％[ 37 ]。一位线人建议，由于未将社区助产士的房屋交付（KI7）排除在外，因此该数字仍被低估了。政府数据显示，不使用SBA的最常见原因是缺乏资金和与医疗机构的距离，因为在较富裕，受过良好教育的城市女性中，SBA吸收率仍然最高[ 35]。AMA认为，由于文化原因，一些阿富汗妇女将永远不愿意在医疗机构中分娩，因此建议通过助产士领导的社区分娩中心和社区助产士的家庭分娩来扩大覆盖面。但是，一些线人赞成目前鼓励卫生保健中心分娩以更容易转诊并发症的政策。 截至2011年底，接受CME或IHS计划培训的新助产士人数为4,369（包括培训），已毕业3,268，已部署2,721 [ 39 ]。超过一半（1,470）的已部署助产士接受了CME培训。，部署率是CME比IHS助产士一直较高，尽管在不安全地区[持续困难32，40 ]。MoPH承诺将助产士人数增加到4,556 [ 41 ]。美国国际开发署估计需要8,000名助产士，这一目标到2017-2018年可以实现[ 42 ]。2011年SOWM报告估计，到2015年，每千名年产6名助产士将需要9,573名阿富汗助产士[ 37]。一位知情者说，2012年的培训人数已经步入正轨，而另一些人则表示，由于捐助者资金的减少已经关闭了几所助产士学校，因此无法达到目标。 每年有3268名合格的助产士，另有300-400名受过培训的助产士。如果维持这一比率（不包括人员流失），则要达到USAID 8,000的目标仍需要11-15年，而SOWM的9,573则需要18-24年。仅仅开设更多的助产士学校是不够的，因为覆盖范围必须与质量保持平衡。但是，尽管MMR，SBA和助产士的需求估计有所不同，但所有受访者均报告说助产士人数的增加是降低孕产妇死亡率的关键因素。
”“ 这显然是成功的。孕产妇死亡率大大降低，更多使用了保健中心……社区中已接纳了助产士。（KI6；阿富汗助产培训师）
内部化内部化在这里用于表示利益相关者之间的接受，批准和所有权的过程，因为政府和民间社会承担了计划的实施和方向，而国际指导减少了。所有线人都确认了对CME计划的压倒性接受和责任。缺乏根深蒂固的公共卫生和教育方法，部分是由于数十年来冲突的破坏和混乱，促使各国利益相关者迅速接受了全球最佳做法[ 5 ]。部长，捐助者和非政府组织实施者认为该计划是成功的。政府和卫生捐助者内部化从覆盖所有34个省（KI1）的一所助产学校扩展到31所可见。 “ 接受……实际上是从社区中的妇女到卫生部再到捐助者的全面 ”。（KI2；国际公共卫生专家）
所有被调查者都赞扬CME模式是培训助产士在阿富汗农村地区部署的有效手段。前线实施者描述了社区的接受程度和所有权。
“从一开始，该计划就为社区所接受。如果我们需要一批22至24名学生，我们将收到100份申请，后来又收到300份……所有的人都想送女儿，姐妹们。社区……意识到他们需要女性卫生工作者来提供生殖健康服务……后来，当助产士为家庭收入做出贡献时，这是另一个附加值。” （KI3；阿富汗高级助产专家）
增强能力是线人中经常遇到的主题。一些人强调受过教育的助产士的社会影响，为妇女和女孩树立了榜样。
“ 许多社区从来没有在那里住过受过教育的妇女。现在，他们有一个受过良好教育的妇女，可以在这些妇女一生中最重要的时刻帮助他们分娩。引述之一就是“我们见过这些助产士，这促使我们送我们的女儿上学”。因此，其影响不仅限于直接提供医疗服务 ……”（KI2；国际公共卫生专家）
一些人描述了与使用SBA有关的增强女性权力。
他们有声音，有权力...在一个医疗机构中，由于助产士，该医疗机构的分娩次数从每月2-3次增加到每月50-60次...妇女以前没有去过，因为那里没有不是女性提供者或合格的助产士……它有一个助产士与妇女建立了伙伴关系，这有所作为…… ”（KI3；阿富汗高级助产士专家）
其他人则介绍了CME培训师和学生的能力。
“ 当地的阿富汗助产士领袖已经来过，并真正地致力于在线研究和去国外接受培训，并将这些知识带回到助产士社区继续在这里接受教育……因此，在过去五年中，事情取得了很大进步 ”。（KI4；喀布尔的助产顾问）
专业化专业化仍然是一个挑战。阿富汗助产士要么是在省级学校接受培训以在农村地区工作的社区助产士，要么是经过培训并通常部署在城市中的IHS助产士。程序差异导致策略实施者和服务用户之间的误解：
知情者很清楚，较低的CME入职要求是对人力资源不足的一种务实回应，而不是反映出更容易的计划。最初的课程时间是相等的。2010年，芝加哥商品交易所课程又增加了六个月，使其比IHS培训更长，更全面[ 44 ]。CME助产士在能力测试中始终胜过IHS助产士[ 45]，这归功于更大的动力，更多的实践经验和更好的教学质量。然而，一些线人谈到医生没有承认合格的助产士的能力，并劝阻他们执行他们有能力完成的任务。省级主管部门仍然认为，IHS助产士比CME助产士（KI1，KI3）更有资格和能力。大多数信息提供者建议，合并IHS和CME计划将最终消除这种歧视。 知情者确认，身份，认可和明确的职业道路对社区助产士很重要。一些人由于不满而离开了该行业（例如，CME助产士被认为比IHS助产士的资格低，不被允许充分使用其技能，那些没有中学学历的人不被接受为公务员）。
AMA已成为助产士的代言人。AMA的成立是为了使助产专业化并帮助解决差异，并且已经成倍增长。社区助产士是新的干部，AMA计划包括：
所有线人都谈到了AMA的活力和承诺，这是计划内部化的积极信号，并希望有一定数量的受过教育的女性能够保持这一职业的强大。
“在2004年7月29日的初次会议上，有15名助产士，我问他们为什么我们需要这个协会。每个人都在谈论：“我们需要受到尊重，我们需要专业发展，我们需要权利，我们需要被认可为助产士，而助产士需要被认可为独特的职业”。因此，这主要是为了在职业发展中实现个人职业发展并实现自主。” （KI3；阿富汗高级助产专家）
可持续发展可持续性问题包括安全性，腐败，质量维护，也许最重要的是融资。关于安全性的意见不一。尽管一所助产士学校在塔利班控制的南部省份部署了助产士，但许多助产士不愿在那儿工作，原因是个人风险，家庭对立和可能成为其所在地区唯一的女性卫生工作者。尽管一位线人称政治不安全是取得进展的最大障碍，但大多数人指出，安全并没有阻止CME助产士在所有省份工作。但是，所有人都说，随着塔利班恢复实力，局势正在恶化。
对于腐败的影响（例如，不公平的计划接受，考试结果的变更）意见不一。一些人认为这是一个小问题，仅限于某些裙带关系，而另一些人则表示有可能破坏整个计划。国际评论家批评由于阿富汗政府内部管理不善和腐败，捐助方计划严重浪费[ 46 ]。阿富汗政府表示，国际非政府组织的钱被浪费了，西方顾问的薪水很高，超过80％的人从未到达阿富汗接受者[ 47 ]。知情者一致认为，大量浪费造成了包括CME在内的小型开发计划的损失。 阿富汗的监管体系仍然薄弱，存在着没有适当能力或质量保证（KI1）的助产学校开放的巨大风险。阿富汗的先例是1990年代劣等医学院校的泛滥[ 4 ]。阿富汗没有专业水准的历史，腐败现象也在增加（KI1）。由于缺乏监管可能破坏该计划的未来，MoPH批准了一项法案，以建立一个新的监管机构-护理和助产士理事会，预计将在2014年之前成立。其权力和预期效果尚不清楚。 知情者报告说，计划资助至关重要且越来越具有挑战性，捐助者减少了资金，一些学校已经关闭。它的成本US $ 9000-10,000每年每与部署所需[额外资金训练有素CME的助产士40，48 ]。阿富汗的卫生系统仍然有90％依赖外国资金[ 49 ]。阿富汗的经济一直稳定增长，但仍然缺乏资源和行政能力，无法在没有援助的情况下进行管理[ 50 ]。 “ 目前尚无关于向MoPH过渡和可持续医疗融资的讨论…我们知道，MoPH目前没有能力提供[医疗保健]，尽管系统得到了加强并进行了大量的能力建设，但他们无法提供医疗保健 ”。（KI1；国际技术顾问）
但是，援助的重点自2002年以来发生了变化，提供的缺口越来越大[ 51 ]。 “ 现在发生的事情是，捐助者停止了资助，因此助产士计划关闭了……当基金结束时，即使有很强的需求，他们也没有钱……由于安全原因，我们从未关闭过助产士教育计划，但该计划由于缺乏资金而关闭了…… ”（KI3；阿富汗高级助产士专家）
讨论区自2002年以来，孕产妇健康指标有所改善（图 2）。但是，即使选择最有利的统计数据，MMR仍保持在327的高位，而SBA的交付量则低至34％。6.3 2012年生育率和避孕的育龄妇女的19％[使用37，52 ]，增加计划生育覆盖率是改善孕产妇健康到社区助产士有助于[的重要手段53 ]。 没有出生和死亡的民事登记，难以确定产妇死亡率，无法进入该国的大片地区，缺少医务人员核实死亡原因，人口受教育不足，与孕产妇死亡相关的敏感性以及施加有利结果的政治压力。尽管健康指标不可靠，但证据表明，芝商所计划和社区助产士已被政府，国际伙伴和社区广泛接受为阿富汗卫生系统的组成部分。芝商所通过以下方式赋予妇女权力：
教育他们在社会和劳动力中发挥关键作用；
雇用妇女，她们获得经济独立并为家庭收入做出贡献；
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雨蓓老师 
发表于 2020-9-6 12:09:11
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