帮助儿科风湿病患者过渡到成人护理：新加坡

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2020年国际护士节：本周案例研究

2020年9月8日

帮助儿科风湿病患者过渡到成人护理：新加坡

投稿人：何淑芬

于2009年1月成立的KK妇女儿童医院（KKH）的儿科风湿病和免疫学服务。该医院是儿科风湿病学家，儿科风湿病护士，医学科的多学科团队社会工作者，药剂师，物理治疗师，职业治疗师和研究协调员共同努力，以患者为中心，以达到卓越的临床，教育和研究水平，并成为小儿风湿病学研究中心。

大多数儿童发作的风湿病通常会持续到成年，一旦患者年满17岁，他们就会从KKH转到成人医院。从儿科到成人护理的突然转移可能使人迷失方向，有时会导致依从性差和失去随访，从而损害整体临床结果，心理社会健康和医疗费用。

对青少年/青少年的护理至关重要，尤其是在从儿科医疗保健系统向成人医疗保健系统过渡的过程中。但是，过渡护理在医疗保健中绝非易事，因为它需要医疗专业人员，患者和父母/护理人员的多学科团队中的大量耐心，护理，理解和协调。风湿性疾病的青少年或青少年需要专业医疗保健专业人员的帮助和支持，以简化这种过渡。

鉴于这些挑战，KKH于2016年制定了由护士领导的小儿风湿病过渡计划（PRTP），旨在获取并确保过渡准备就绪，提供指导并促进青少年过渡到成人护理模式的独立性。

PRTP计划包含六个核心要素：过渡政策；规划; 准备情况评估；护理转移；跟踪和监控；以及转移完成和计划评估。告知父母并参与过渡的准备和完成阶段。

一旦患者进入临床缓解期并达到15岁，就将着重于医疗状况和药物以及赋予独立性的准备过程。在17岁时，将进行过渡准备评估（TRA）。评估包括四个部分：过渡重要性，过渡信心，医疗/保健知识和过渡准备评估问卷。TRA的实施使儿科风湿病团队能够学习和理解当地年轻人对成人过渡过程的认识和准备情况，并为准备过渡的患者提供个性化咨询。

如果患者需要任何进一步的社会心理咨询和/或财务援助，他们将与直接与成人MSW联络的医务社会工作者（MSW）联系，以向成人医院提供无缝的医疗过渡。

一旦患者处于临床缓解状态并被认为具有社会心理准备，就可以将患者转移到成人保健系统。儿科风湿病学团队将与成人保健服务保持联系，并在过渡的第一年内为患者和成人保健专业人员提供持续的支持。该计划的评估和增强是通过患者和成人医疗保健提供者的反馈以及数据分析来进行的。成功的过渡是指在过渡的第一年内完全遵守所有成人风湿病专科的规定。

迄今为止，PRTP已经转移了169名患者。95％的人成功过境，而5％的人在第一次约会时违约或参加第一次约会但随后又违约。在成人风湿病学小组的进一步咨询和协调下，所有患者均在过渡的第一年内重返了成人保健系统，没有疾病的严重发作。通过有针对性的教育，指导和咨询，患者的自信心水平和医疗/保健知识得到了显着提高。过境患者和其他亚专业报告了积极的反馈和赞赏。

风湿病护士在获取，向患者提供信息和指导以达到发展能力并展示其准备开始向成人医疗系统过渡的准备中起着关键作用。计划周密的结构化多学科过渡计划，要获得有效和成功的过渡，这需要持续的支持，密切的跟进和理解。