姑息治疗与安宁疗护相关概念信息 2

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姑息治疗与安宁疗护相关概念信息 2

摘自姑息治疗与安宁疗护基本用药指南
海峡两岸医药卫生交流协会全科医学分会

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1　本指南相关信息

1.1　指南目标人群　罹患各种现代医学尚无法治愈的、慢性疾病患者及临终患者。

1.2　指南目标用户　姑息治疗与安宁疗护专科医师、护士、药师等相关人员；临床其他学科如全科医学、老年医学、呼吸医学、心血管医学、肿瘤学、急诊医学、重症医学、神经病学、儿科学等医师、护士、药师等相关人员；拟开展姑息治疗与安宁疗护工作的医师、护士、药师等相关人员。

1.3　指南工作组人员组成　由姑息治疗与安宁疗护专家、药学专家、全科医学专家、老年医学专家、肿瘤专家、疼痛专家、精神心理专家、临床其他相关学科专家、卫生统计学专家、医学法律专家、医学伦理专家以及相关专业的研究生与工作人员共同组成。根据工作内容分为工作小组和专家组。

1.4　文献检索选用数据库　制定本指南之前，系统回顾了 PubMed、Web of Science、Medline、EMBase、ScienceDirect、中国知网、万方数据知识服务平台各数据库的中英文相关科学文献，同时参考了 WHO 及各个国家和地区的姑息治疗与安宁疗护相关指南及

临床研究报告。

31。由指南工作小组制定检索策略、指南框架和目录，

经指南专家组讨论后，修订确立。分别由各工作小组独立检索文献，根据纳入和排除标准进行文献筛选；然后制定统一的指南文献评价标准，由指南工作组专家、研究生和工作人员对文献进行初评，初评不能确定的文献由指南工作组集中评价；最后指南工作组再次集中对文献逐篇进行复评；本指南全文均经过了内部和外部同行审阅，在意见存在分歧时，指南工作组根据评审专家提供的指导意见进行权衡，并对所有修改内容和终稿进行审查。

1.5　证据质量和推荐强度　本指南沿用国际通用的指南评价方式，采用证据质量和推荐强度分级标准进行证据评定。证据质量分为“高、中、低和极低”4个等级，高级质量证据（Ⅰ）是指高质量的随机对照试验（RCT）/ 系统评价；中级质量证据（Ⅱ）是

指一般质量的 RCT 或系统评价，公认或有益、有用、有效的操作或治疗；低级质量证据（Ⅲ）是指回顾性研究（病例对照）、前瞻性研究（队列研究）、专家共识、意见、综述等；极低量证据（Ⅳ）是指专家临床试验的总结报告、案例报告、其他非对照临床观察性研究等。本指南主要选取证据质量为高级和中级的临床用药进行推荐，推荐意见分为“强推荐和弱推荐”2 个级别，强推荐（A）是指该药物或治疗方案 / 操作已被证实和 / 或一致公认有益、有

用和有效；弱推荐（B）是指该证据 / 观点尚不足以判断该药物或治疗方案 / 操作是否有效，经权衡利弊后考虑使用。应用本指南的医务人员应充分考虑患者的个体化差异及需求，遵循姑息治疗与安宁疗护用药原则，权衡药物带来的益处和不良反应，根据国家、行业、以及各单位的规章制度、资源需求做出相应的调整。

2　姑息治疗与安宁疗护相关概念

2.1　姑息治疗与安宁疗护的概念　WHO将患有现代医学尚无法治愈的、各种严重的、致命性疾病的患者，通过早期识别、全面评估和治疗躯体症状、精神心理症状并提供多学科团队协作（multiple disciplinaryteam，MDT）模式的整体帮助，以提高患者生活质量，同时为患者的家庭成员和照护者提供整体关怀的专业定义为姑息治疗［1-3］ 。在一些国家和地区，也有将其称为“支持治疗” “生命末期照护” “缓和医疗” “舒缓治疗”等 ［1］。姑息治疗的特点 ［1，4］ ：

（1）提供缓解疼痛及控制其他痛苦症状的临床医疗服务。

（2）尊重生命，将死亡视为生命的自然过程。

（3）既不加速死亡，也不拖延死亡。

（4）对患者的精神心理、心灵层面提供全方位照护。

（5）提供系统支持，尽可能地帮助患者改善生活质量，直至离世。

（6）提供系统支持，帮助患者和家庭应对面临死亡的危机。

（7）采用团队协作模式，处理患者及其家庭的需求，包括在必要情况下提供居丧辅导。

（8）提高生命质量，并有效地干预疾病的过程。

（9）有时也适用于疾病早期，包括联合应用其他延长生命的治疗，如放、化疗；还包括疾病所需要的进一步理化检查，以便于较好的评估和治疗各种引起痛苦的临床并发症。2017 年，原国家卫生与计划生育委员会颁布的国卫办医发〔2017〕5号文件《安宁疗护实践指南》（试行）中明确指出：安宁疗护实践以临终患者和家庭成员为中心，以 MDT 模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等［5］

。

2.2　姑息治疗与安宁疗护的专科特色　姑息治疗是新兴的临床学科，近半个世纪以来，姑息治疗与安宁疗护在许多国家得到了蓬勃发展，并成为国际公认的卫生医疗服务重要组成部分和正式的临床学科［3］ 。

2.2.1　服务宗旨和职责　姑息治疗的宗旨是为个人和家庭提供全面照护，而非单纯的疾病治疗，关注的中心是人而不只是疾病本身。职责侧重于症状控制和提高患者的生活质量；安宁疗护是姑息治疗的终末期重要组成部分，在为临终患者和家庭成员服务的过程中，侧重于充分尊重患者和家庭成员的意愿，在不刻意的缩短患者生存时间的前提下，全力确保患者在临终过程中的舒适和尊严［6］ 。

2.2.2　诊疗与服务方式　姑息治疗的诊疗方式不以患者的年龄、性别、器官和系统界定，遵循“整体照护”的服务模式，涉及医学技术及与之相关的各个领域，如行为科学、社会学、人类学、伦理学等。姑息治疗除去提供改善患者躯体和精神心理症状的技术关怀，同时也要注重提供服务对象体验感的人文关怀。

2.2.3　服务场域　姑息治疗的服务场域除去各级医疗机构，还会延伸于院外的家庭或社区环境、养老机构、儿童福利机构等。

2.3　姑息治疗与安宁疗护的异同点 ［3，7］

2.3.1　适用的疾病阶段不同　姑息治疗在疾病的早期即可进行，贯穿疾病治疗的全程。接受安宁疗护服务的患者预生存期较前者更短，濒临生命的终点。严格意义上来说，安宁疗护属于姑息治疗的最后一个重要环节［8］ 。

2.3.2　治疗措施与策略不尽相同　姑息治疗所使用的治疗措施较为广泛，常采用 MDT 模式对患者进行综合治疗。除普通内科治疗外，还包括姑息性手术、介入术、放疗 / 化疗、营养支持治疗和补液等措施，延缓病情的进展、减轻患者的痛苦并适当延长生存时间［2，9］ 。随着患者进入生命倒计时阶段，安宁疗护的治疗策略会逐步减少、直至完全撤除维持生命的药物和仪器等支持，可使用适当的药物减轻患者的痛苦和恐惧，同时提供尊严与舒适性护理，并为患者家庭成员提供必要的支持。

2.4　姑息治疗与安宁疗护适宜的病种和人群　姑息医疗发展初期，主要关注的是恶性肿瘤晚期患者［1］ 。随着学科发展，罹患非恶性的、不可治愈的疾病如心肺疾病、肾病末期、老年痴呆等其他慢性进展性疾病的患者对姑息治疗与安宁疗护服务的需求已远远超越肿患者的数量［1，10］ 。据WHO统计数据显示，全球罹患非恶性的、不可治愈的疾病终末期患者接受姑息治疗的机会远低于恶性肿瘤晚期患者［1，11］ 。需要进行姑息治疗的常见疾病包括：心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、艾滋病或艾滋病病毒携带者、糖尿病、肾脏疾病、肝硬化、阿尔茨海默病和其他类型的痴呆、多重耐药性肺结核、帕金森病、

类风湿关节炎、多发性硬化等 ［3］ 。上述患者经过治愈性治疗、姑息治疗，病情持续进展至临终阶段，则需接受安宁疗护服务。上述人群中，约 69% 的人群为老年患者、约 6% 为儿童患者，其余为 15~59 岁的患者 ［10］ 。

2.5　临终期的界定　关于患者临终期的界定，在不同国家和地区有着不同的标准，尚未全统一。般情形下，预生存期为数小时至数天，称为濒死期；预生存期从数天至数周，称为临终期［2］ 。世界各国及地区对接受安宁疗护服务人群的预生存期有所不同，因此，一般认为预生存期不超过 6 个月或 1 的患者适合接受安宁疗护服务；预生存期超过 1 年及以上的患者较适合接受姑息治疗，在改善临床症状的基础上，还可适当的延长生存时间 ［1，6］ 。临终期和濒死期的界定以及对患者预生存期的评估，并非单纯预测患者的确切死亡日期，而是利于多学科团队与患者和家庭成员一起，共同制定出有效关怀患者躯体、心理、社会和心灵需求的舒适与尊严计划，并为家庭成员提供必要的支持与关怀［2］ 。

2.6　姑息治疗与安宁疗护的服务模式　MDT严格义上讲是指跨学科整合管理模式。姑息治疗与安宁疗护中的 MDT 是指针对安宁疗护患者的病理、心理社会环境以及影响因素，由姑息治疗与安宁疗护专科医师、其他临床专科医师、护士、药师、心理疗师、营养师、康复治疗师、社会工作者、志愿者患者本人及其家庭成员和照护者组成的多学科团队，对患者实施全面的医学检查、身心功能评估、征询患者及其家庭成员和照护者的需求，针对患者的问

题和需求达成全面的、一致性的解决方案 ［12］ 。MD模式能够有效推动对安宁疗护患者进行综合性的躯体、精神心理症状改善和人文关怀，帮助患者提高生活质量，确保生命终末期的舒适和尊严。

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