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护理记录书写的纠纷隐患及对策

2015-9-1 14:45| 发布者: admin| 查看: 2239| 评论: 1|来自: 中国护理之声

摘要: 在临床护理工作中,护理记录单是处理医疗纠纷的重要依据之一,也是护理工作的真实写照。因此应该认真书写并妥善保存。以下为书写护理记录单时的常见问题及处理对策。  常见问题分析  1.漏记内容。因书写护理记录 ...
       在临床护理工作中,护理记录单是处理医疗纠纷的重要依据之一,也是护理工作的真实写照。因此应该认真书写并妥善保存。以下为书写护理记录单时的常见问题及处理对策。

  常见问题分析

  1.漏记内容。因书写护理记录意识不强,没有养成及时记录的习惯或因工作繁忙,而将患者病情及治疗护理过程的情况漏记。例:根据每日的护理查房,通过询问了解的主诉和告知患者与疾病相关的的知识内容、注意事项或为患者进行的功能锻炼及健康宣教内容,记录单未能完整地记录。

  2.记录内容欠准确。医疗文件在书写时要求使用医学术语,字迹工整、清晰,表达准确,标点正确。但在记录单中常出现,如生命体征平稳、血压平稳等内容,使用词语含糊,未对患者病情进行真实、客观的描写,未记录可体现病情平稳的真实数值。

  3.涂改。在记录中出现了错字或笔误,有些护理人员使用涂改液、刀片刮除原字迹或在错字处反复描涂。这样做会给人一种不真实或想隐藏信息的感觉。一旦发生纠纷,病人家属就会认为院方有掩饰错误的企图。

  4.报告医生记录未按规定书写。在护理工作中,一些年轻护士因经验不足,病人出现病情变化时,虽已口头报告医生,但未做记录。例:夜班护士发现患者病情变化,通知值班医生,遵医嘱未做特殊处理,但未将此过程记录下来。

  5.重抄。因出现字迹模糊、潦草不清、漏记重要病情,记录单被弄脏,反复涂改等现象时,而导致重抄。

  6.记录内容缺乏连续性。对每位患者的护理工作都是依靠护理人员通力合作完成的,护理记录尤其要体现护理工作的连续性。例:护士记录了一位患者入院时带有表浅褥疮,两天后,记录褥疮颜色变浅、面积减小等内容。通过记录内容很难看出褥疮转归的原因,其中缺少对原褥疮所采取的护理措施的记录,记录单未能将护理的连续过程完整地反映出来。

  7.缺少内容及丢失页数。护理记录对患者病情记录是有连续性的,但在患者转科后护理记录单未随病案转出,原因是护士没有对病案是否完整进行检查,出现缺少内容及页数的现象,导致病人诊疗护理过程的记录不完整。


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引用 493723006 2015-10-4 22:26
护理记录也是我们的薄弱环节,我们的护士记录不及时,不真实,重点内容漏记,每份记录只要认真检查,都有缺陷,要提升书写能力,确实是漫长的过程,需要加强培训指导。

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