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客观分析并合理解决“过度医疗”

2015-11-4 14:49| 发布者: admin| 查看: 3007| 评论: 0|来自: 互联网

摘要: “过度医疗”一直被视为“看病贵”的主要来源途径而诟病社会，被列为医改重点难点，但由于医学有别于其它学科有高深理论和疾病的不可测性，至今没有恒定统一的阈限与审核标准，因此对“过度医疗”的治理至今没有好的 ...

“过度医疗”一直被视为“看病贵”的主要来源途径而诟病社会，被列为医改重点难点，但由于医学有别于其它学科有高深理论和疾病的不可测性，至今没有恒定统一的阈限与审核标准，因此对“过度医疗”的治理至今没有好的办法。有专家学者说这是时间及患方给医学诊疗量的注释与偏见，如果仍是“赤脚”年代，如果没有高精医疗设备的诞生，如果没有医保的运营，如果没有趋利的可能，也就可能没有“过度医疗”的出现和产生。

　　那么“过度医疗”的真正原因何在？如何客观正确理解对待处理“过度医疗”呢？

　　过度医疗包括过度检查和过度治疗，后者又包括过度用药、高耗值材料使用、违规增加医疗服务项目、延长住院治疗时间等，最终以医疗高消费让患者认为是医方的趋利行为而受到患方的不解或恼怒，从而发生“拒付”“医闹”等现象。而医方自然有其让人难以否认的辩解，一是目前管理机制体制存在弊端，影响医疗收入、挫伤职工情绪、不利于自身的发展，因此使其不得不用“过度医疗”营利运营，二是认为这是医疗发展和社会消费群体日益提高的医疗需要的使然，同时也承认是提高自身品牌、信誉及拓宽市场、必须提高诊断正确率、治愈率的需要。

　　笔者认为两者的观点论据均有其一定的现实性，作为医疗管理者，政府及卫生行政管理部门，就应从客观实际出发，寻找“过度医疗”产生的原因，并分析其利与害，从中找到医患双方均能接受的解决办法和途径。

　　可以说“过度医疗”是医改的衍生物，我国上世纪并没有这一名词，只是近几年由于医保的运营方才有了这一概念，它最突出的表现就是过度检查、高额药品、高耗值材料的使用及繁多医疗服务项目使患方难以承受，但事实上政府已为此做了尝试与努力，比如压低药占比、药品集中招标采购、药品零加价销售等，但效果并不明显，于是又在临床路径管理、单病种收费上进行尝试，但从某种程度上讲不失形而上学的机械性，患方当然高兴，但医方不愿接受，因而迟迟不前；于是政府又在价格调整上做努力，通过价格结构调整寻找医患双方都能接受的医疗消费价格，既减轻患者的医疗负担又激发医务人员的工作积极性，保证医学的健康发展；然而事情并非想象那么简单，价格改革涉及面广，直接牵涉和影响社会经济发展，必须有科学、严格、符合现实需要的周密改革方案，犹如棉里藏针，稍有不慎极易发生社会不满，重庆价格调整只运行一周便因患者的不满与抗拒而喊停，便是很好的例证。这说明，“过度医疗”的处理解决必须首先在医疗管理机制体制上下手，要想方设法斩断公立医院与营利性运营利益链，不让医方为自身的发展而忘记丢弃公益宗旨而不顾患方承受力让“过度医疗”成为看家本领。

　　但也不能说“医为仁术”不复存在，“过度医疗”并非完全是医方的趋利所致，这除了管理机制体制存在弊端外，与医方的专业进步及患方日益提高的医疗需要有一定关系，医方想通过大量的高精检查来竭力回避误诊误治，从此提高自身信誉度、获得患方满意，其实这也正是许多患者对现代医疗的希望与追求，因此“过度医疗”自然成了难以跨越的屏障。

　　这不得不说医方的医疗水平，尤其是基层医疗机构，基础专业水平低及临床经验差已是现实，国家为此在人力物力上给予大力支持，但它综合水平的提高仍需一个漫长过程，单靠上层优质医疗资源的“下沉”来解决并不现实，有一定的内在困阻。因此，许多地方先从加强硬件建设入手，为基层购置大量高精医疗设备，首先用高精检查提高诊断正确率，提高治愈率，满足和患者要求，但由于医疗机制体制问题，这就无形之中就为基层的“过度医疗”创造了条件，埋下伏笔。比如基层临床经验差的医生，为了及时作出准确诊断，便对许多求诊患者做高精医疗检查，例如急性脑血管病瘫痪病人，过去多是凭经验边诊断边治疗，而现在立即做CT、核磁，在短时间内确定是出血性病变还是缺血性病变从而采取几乎完全相反的治疗方法进行治疗已成为常规；业内人士均知，明确诊断除了重要的临床阳性体征及关键的医学数值支持外，还有一种不能忽视的确诊方法--排它，特别是对疑难杂症，目前许多基层医院医生，因为临床经验少，加上高精设备的运转帮助，辩证思维已日趋淡化，逐渐将检查尤其是高额高精医疗检查作为确诊的重要方法或唯一途径，这虽然是医方的无趋利行为，但实际上却加重了患方负担，成为患方指责医方“过度医疗”的可靠证据。

　　医学专家对误诊与“过度检查也有客观的分析。德国学者Kirsch和Sohafii对1959年--1989年300个病例比较发现，虽然新增了同位素、超声、核磁、CT等先进检查手段，内窥镜也由硬铜管改进为玻璃纤维，但临床误诊漏诊反而有所上升，特别是高额检查费用的核磁、CT从零上升到77%.这说明随着医疗科学的飞速发展，高精设备增多，但误诊并未有明显降低，医方检查的质与量并不能与所谓的”过度医疗“直接挂钩。实际上，这也是人群物质文化生活水平提高的一种表现，在我国就很明显，上世纪对疾病是忍耐，后来是主动求医，而今天是对疾病病因、病理诊断、临床治疗效果级预后更加精深的追求与需要，这自然要倒逼医疗必须加快提高诊断治疗的正确高效性，特别是近几年医保的登台，医方为了增加自身的发展实力及市场竞争力，这当然就有了”过度医疗“的可能。

　　北京协和医院吴东副教授说，如果医生不了解需要采取那种检查手段，就无法提高诊疗水平。医学前辈张孝教授说得好，”病情像人的面孔一样，没有两个相同的“,因此在受基本功差的影响，部分医生会有过度检查处方。

　　那么，难道减少降低误诊误治就必须”过度医疗“么？不是。《临床误诊误治》杂志主编陈晓红对15.2万例误诊误治病例分析发现，医生主观原因占75%,迷信检查结果和没有准确选择检查项目；北京医院心内科曾昭耆教授一语道破天机，”对诊断最有帮助的是病史，绝不能应为有了先进的检查手段就弃之不顾“.这均说明医学基本功对控制和降低”过度检查“有它的重要性。

　　有专家说，医生已经穷尽思考和可利用的技术手段出现误诊时，公众应该以更加宽容的态度对待。这正是目前社会应该关注并尽力去扶助的观念。因此笔者认为，要客观正确分析并合理解决”过度医疗“,从实际出发，制定出医患双方均能理解接受的方案制度，一是在公立医院管理机制体制改革上入手，出台完善科学可行的公立医院运营制度，彻底打破公立医院的营利性运营机制和手法，这就需要政府政策及财力物力等方面给予大力支持，真正让医院的发展与其业务收入相脱离，从而解除医院的趋利性”过度医疗“的可能，也就打消了患方对高额医疗消费的错误理解；二是加强对基层医疗机构医务人员道德素养及专业水平的提高，让医生处方符合诊疗患者疾病实际需要，同时有过硬的基本功面对患者，以此最大限度减少不必要的医疗检查和治疗项目，降低医疗消费，赢得患者信任；三是加强医保管理改革，进一步完善医保支付手段，降低病人支付比例。让医保直接参与或进行医疗价格调整，特别是将大型医疗设备检查价格作为主要调整对象；四是提高社会群体的医疗健康认知水平，使其配合合理的医疗检查、医疗服务。除了加大院外的宣传力度，比如增加公共卫生和基本医疗服务宣传内容，还要重视院内的医患面对面沟通交流，特别医生开具必要高额医疗检查时，要主动、耐心对受查方给以详细说明，特殊病人，比如疑难杂症，特殊群体，比如支付能力差的就诊者，要详细说明检查的重要性必要性，对不持反对意见的患方，应由患方签名，以防医疗纠纷和”医闹“的发生，以此尽最大努力让医疗检查量及治疗量，合乎患者疾病诊疗的实际需要而不被患方误解和烦恼，这样的医疗消费，就有可能既能让患者接受，也不影响医疗医院医学的进步发展。