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权威发布：血小板输注指南

2017-2-17 16:31| 发布者: zhouhaifa| 查看: 1533| 评论: 0

摘要: 权威发布：血小板输注指南 2017-01-24 火凤凰翻译组急诊医学资讯 Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2016 Dec 23. doi: 10.1111/bjh.14423. 陈筱营翻译火凤凰翻译组校对 ...

权威发布：血小板输注指南
2017-01-24 火凤凰翻译组急诊医学资讯
Guidelines for the use of platelet transfusions.
Br J Haematol. 2016 Dec 23. doi: 10.1111/bjh.14423. [Epub ahead of print]

陈筱营翻译

火凤凰翻译组校对小组审校
本指南旨在提供关于血小板输注的实用建议。

根据WHO修订的出血评分量表（Table1），血小板输注分为治疗性和预防性两大块。预防性输注主要是评分为0-1分的患者，治疗性输注主要是评分在2分及以上的患者。

1. 可逆性骨髓衰竭，预期骨髓造血功能可恢复的血小板减少症患者行预防性输血小板的推荐意见：
1.1. 接受加强化疗或正在进行同种异体基因造血干细胞移植的骨髓功能预期可恢复的患者，推荐预防性输注血小板，以维持血小板计数≥10*109/L[没有明显的临床出血（WHO出血评分0-1分）且不需要手术的患者]（1B）。
1.2. 建议预防性输血小板只使用一个成人剂量（一个单位）（1A）。
1.3. 自体干细胞移植的没有出血证据的患者，不推荐预防性输血小板（2B）。
1.4. 推荐对有其他出血危险因素的患者将输血阈值提高到10-20´109/L，具体因人而异（2C）。

2. 慢性骨髓衰竭，预期骨髓造血功能不可恢复，行预防性输注血小板的推荐意见：
2.1. 对于无症状的慢性骨髓功能衰竭的病人（包括使用低剂量口服化疗药物或阿扎胞苷），使用“无预防性输血小板（no prophylactic platelet transfusion）”策略（2B）。
2.2. 在进行强化治疗的慢性骨髓衰竭的患者，推荐预防性输血小板（1B）。
2.3. WHO分级在2级或以上的慢性出血患者，根据其症状与体征的严重程度进行处理，可考虑预防性输血小板的策略（每周2次）（2C）。

3. 其他患者人群预防性输注血小板的推荐意见：
3.1. 在没有严重出血或计划手术的重症患者，可逆性骨髓衰竭时使用血小板计数阈值作为预防性输注血小板的一般原则（2C）。

4. 手术或操作前预防性输注血小板的推荐意见：
4.1. 尽可能选择低出血风险的操作或装置，应用局部措施（如压迫）降低操作后出血的风险（1C）。

4.2. 在下列情况之前不需常规输注血小板：
1）骨髓穿刺或活检（1B）；
2）经外周置入中心静脉导管（PICC）（2C）；
3）隧道式中心静脉导管的牵引移除（2C）；
4）白内障手术（2C）；

4.3. 在血小板计数阈值之上时可考虑下列操作：
1）血小板计数>20*109/L时，由有经验者在超声引导下完成中心静脉穿刺置管术（隧道式或非隧道式）（1B）。
2）血小板计数≥40*109/L时，可行腰椎穿刺术（2C）。
3）血小板计数≥80*109/L时，可置入或取出硬膜外导管（2C）。
4）血小板计数>50*109/L时，可实施大手术（1C）。
5）血小板计数>100*109/L时，可实施神经手术与涉及眼后部的眼科手术。
6）血小板计数>50*109/L时，可行经皮肝穿刺活检术（2B）。如果血小板计数低于该水平则可考虑经颈静脉肝活检（2B）。

4.4. 肾脏活检前确保出血的潜在危险因素已被纠正：贫血（补铁和红细胞生成素），尿毒症（透析）（1B）。如果穿刺十分紧急，但如果时间允许建议在手术前使用DDACP（去氨加压素）（1B）或雌二醇（2B）。
4.5. 避免肾功能不全患者输注输注血小板，因为输注的血小板可能会出现与患者本身血小板类似的功能不全，输血小板可能会导致会出现同种异体免疫（1B）。

5. 治疗性血小板输注推荐：
5.1. 严重出血时需维持血小板计数>50*109/L。对于大出血的早期处理考虑经验性治疗（1C）。
5.2. 多发伤、颅脑损伤或自发性颅内出血的患者，建议维持血小板计数>100*109/L（2C）
5.3. 出血不严重或不造成生命危险，建议当血小板计数<30*109/L时输注血小板（2C）。

6. 关于先天性血小板功能障碍的推荐意见：
6.1. 对于出血的一线治疗或预防，血小板无力症（Glanzmann thrombasthenia）考虑使用重组因子VIIa（rFVIIa），其他先天性血小板功能障碍考虑使用氨甲环酸（TXA）加去氨加压素（2B）。
6.2. 如果药物治疗有禁忌，无效或有出血高危风险，可考虑输注血小板。血小板无力症患者可考虑使用人白细胞抗原（HLA）相匹配的血小板（2C）。

7. 关于获得性血小板功能障碍的推荐意见：
7.1. 当抗血小板药物尚未停用时，操作前不要输注血小板（2C）。
7.2. 患者在服用阿司匹林，P2Y12拮抗剂或糖蛋白IIa / IIIb抑制剂治疗期间，使用一般的止血措施治疗出血，必要时可考虑停药并逆转抗凝剂的作用（2C）。
7.3. 使用TXA对抗抗血小板药物的作用（风险/获益评估支持时）（1B）。
7.4. 对于上述严重出血的患者，可考虑将输注血小板作为额外的手段（2C）。
7.5. 对由阿昔单抗（abciximab）引起的严重血小板减少症的患者(血小板计数<1*109/L)，可考虑输注血小板以预防出血（2C）。

8. 免疫性血小板减少症（ITP）输注血小板的推荐意见：
8.1. 自身免疫性血小板减少症的患者不建议预防性输血小板（1C）。
8.2. 操作或手术之前，只有当其他治疗均失败和（或）需紧急干预时才输注血小板。在此情况下，无法且没有必要给出一般性的血小板计数阈值，同样，具体患者具体分析(1C)。
8.3. 给予治疗性输注血小板（多于一个剂量）以治疗严重的出血（1C）。在ITP中，除了输注血小板外，还考虑联合静脉给予免疫球蛋白（2C）。血小板输注后紫癜（PTP）的患者，静脉给予免疫球蛋白也是一个治疗选择（1C）。

9. 血小板输注的禁忌症：
9.1. 血栓性微血管病的患者，血小板输注仅用于治疗危及生命的出血（1C）。

10. 输注血小板的风险：
10.1. 医院需制定策略来尽量确保ABO匹配的血小板，特别是需要定期输注血小板的患者（2B）。
10.2. 使用ABO不匹配的血小板是可以接受的，这可减少浪费。经检测、无高滴度血凝集素的血小板以及非O型血小板发生溶血的风险更低。汇集的血小板加入到血小板添加剂（PAS）中也可以降低溶血的风险(1B)。
10.3. RhD阴性的女孩或者育龄期妇女应输注RhD阴性的血小板。如果没有，在输注RhD阳性血小板时预防性给予抗D免疫球蛋白 (1B)。
10.4. RhD阴性＜18岁的男孩，已经产生抗D抗体的，或者输血依赖的成人，也需要使用RhD阴性血小板。如果没有或为了避免RhD阳性血小板的浪费，则应该使用RhD阳性血小板。此时不需要预防性给予抗D免疫球蛋白（1B）。
10.5. 既往有输血过敏反应的患者，轻度过敏的可使用保存在PAS中血小板。如果过敏反应继续存在或较为严重，可能需要使用洗涤血小板（100％PAS）(1B)。

11. 血小板耐受性的推荐：
11.1. 尽可能地使用ABO匹配的血小板以最大化增加血小板计数（2C）。
11.2. 低增生性血小板减少症的患者，如果仅仅是由于非免疫性因素造成对输血小板不耐受，则不应该输注HLA选择性血小板 (2C)。
11.3. 低增生性血小板减少症的患者，如果对HLA选择性血小板仍不耐受，且存在人血小板抗原（HPA）抗体的，应该输注HPA选择性血小板 (2C)。
11.4. 低增生性血小板减少症的患者，如果对HLA选择性血小板仍不耐受，且存在人血小板抗原（HPA）抗体的，应该输注HPA选择性血小板 (2C)。
11.5. 低增生性血小板减少症的患者，如果不存在血小板不耐受，则不应该输注HLA或HPA选择性血小板 (2C)。

12. 其他替代方案或辅助治疗：
12.1. 在有出血或出血风险的创伤病人早期给予TXA（1A）。
12.2. 手术患者预计失血量大于500ml的，建议给予TXA，除非存在禁忌（1A）。
12.3. 对于因骨髓衰竭引起的慢性血小板减少症，可考虑将TXA作为输血小板的替代治疗或辅助治疗（2B）。
12.4. 严重的围手术期出血或严重创伤引起的出血时，如果纤维蛋白原浓度＜1.5g/L，则可以考虑使用纤维蛋白原 (1A)。
12.5. ITP患者中，根据国际指南推荐意见使用促血小板生成素受体激动剂。但其他患者人群目前尚没有足够证据做出相应的推荐（1A）。