慢性、持续性心房颤动用药的关键是控制心室率

　　慢性持续性心房颤动常由阵发性心房颤动演变而来，随着年龄增加，病程延长。

　　首先，不要误以为一旦阵发性心房颤动变成慢性持续性心房颤动就意味着病情恶化，治疗无望。要学会以正确积极的态度与之为伴，而不是与之为敌。

　　慢性持续性心房颤动的治疗方案完全不同于阵发性心房颤动。慢性持续性心房颤动不必采用直流电击，大多也不必做经导管射频消融手术。

　　应选用比索洛尔、阿替洛尔或美托洛尔，控制、减慢心室率。心率不快，就不会有心慌、心悸症状。可将清醒静息时的心率控制在60～70次/分，轻中度的日常活动时保持心率90～130次/分。

　　如有哮喘或喘息性支气管炎，比索洛尔、阿替洛尔和美托洛尔可能加重哮喘，这时可用地尔硫卓。

　　有的老年人长年持续性慢性心房颤动，不吃药，心室率也不快，这种情况可完全不用药，顺其自然。

　　血栓栓塞的抗凝预防

　　无论是阵发性还是慢性持久性，心房颤动的主要风险是血栓栓塞的并发症，最常见且危害最大的是血栓栓塞发生在脑血管导致卒中（中风）。因心房颤动所致的卒中，脑梗死面积更大，致死率更高，致残的程度更为严重。

　　心房颤动时，心房以350～600次/分的极高频率蠕动，已不能有效机械收缩。血流在心房（尤其重要的是左心房）流动缓慢，在左心房结构中一个“死角”——左心耳尤甚。久而久之，在左心耳会发生血液凝固，形成血栓。血栓一旦脱落，便从左心房进入左心室。左心室收缩，将血泵入全身动脉系统，向全身重要脏器，包括心、脑、肾和四肢供血时，从左心房脱落的血栓随血液流动，一旦卡在某处的动脉血管，就会闭堵此处动脉血管（医学术语称栓塞）。最常见的栓塞部位是脑动脉血管，导致卒中（中风）。栓塞也可发生在肾动脉或向小肠供血的肠系膜动脉，导致肾坏死和小肠坏死，表现为难以忍受的剧烈腹痛，如不及时处理，可有生命危险。栓塞还可发生在下肢，导致下肢坏疽，严重者需截肢。365医学网 转载请注明
 365医学网 转载请注明
　　预防心房颤动患者发生血栓栓塞并发症是最重要的治疗。

　　通常情况下，使用传统口服抗凝药物华法林。

　　需要定期查血，监测抗凝的强度，既要有效预防血栓栓塞，又要注意预防出血，尤其消化道或脑出血。

　　抗凝强度的指标是国际标准化比率（INR），经华法林治疗，INR应达到2～3，低于2时抗凝不足，超过3可能增加出血风险。达到INR2～3范围，每个患者所需华法林的剂量不同。

　　国产的华法林有两种剂量，分别为2.5毫克和1毫克。1毫克的片剂中间有一刻痕，很容易掰成两半，各0.5毫克。芬兰的华法林每片3毫克。一般应从每日2.5或3毫克为起始量。用药3～5天，如INR达不到2～3，可增加剂量1毫克，逐步调整用药剂量。随着INR变化增或减剂量，有时需细调0.5毫克，或每周的剂量相对固定，一周内单双日剂量不同。开始每3天左右需取血查INR，一旦INR稳定了，可1～2个月查一次INR。

　　“过好心房颤动人生俱乐部”要通过医患互动，患患互动，教会患者管理好自己的INR。

　　我国大多数医院仍采用传统的、不真正考虑方便患者的静脉采血查INR的方法。实际上，国内早就有如同家庭用的血糖仪一样，一滴指血，3分钟就能当场报告INR结果的简捷检测方法，却多年没能在国内推广普及。为什么方便患者的工作这么难推广？“过好心房颤动人生俱乐部”应大力推动指血法监测INR，方便患者。365医学网 转载请注明
 365医学网 转载请注明
　　华法林为什么能抗凝预防血栓栓塞呢？维生素K在体内有止血作用，华法林是维生素K的拮抗剂。服用华法林时要注意它与食物，可能还与某些中药有相互作用。服用华法林期间，要避免一次吃过多的新鲜蔬菜水果，因为新鲜蔬菜水果富含维生素K，可能拮抗减弱华法林的抗凝效果。但一般日常生活中，吃适量的蔬菜水果，不会影响华法林的抗凝疗效。感冒发烧时，服用同样剂量的华法林，INR可能会增高，这时应注意监测INR变化，必要时调整华法林剂量。

　　华法林和一些常用药物有相互作用，同用时影响抗凝强度，应提醒患者。

　　阿司匹林或氯吡格雷能替代华法林吗？答案是：不能。阿司匹林或氯吡格雷是抗血小板药物，主要用于动脉血栓，如冠心病、支架术后、缺血性卒中的预防，而对心房颤动并发的血栓栓塞预防效果不明确。

　　有没有不需取血监测INR的抗凝药呢？有的，即新型口服抗凝药。如同服阿司匹林的方法，大多数患者可每日用同样的固定剂量。

　　国内现常用的新型口服抗凝药有2种：

　　达比加群，每日2次，每次1片（110毫克）。

　　利伐沙班，每日1次，每次1片（15～20毫克）。

　　需要注意的是，利伐沙班用于深静脉血栓和肺栓塞的片剂每片为10毫克，不同于用在心房颤动血栓栓塞并发症预防的片剂剂量。

　　这些新型的口服抗凝药对于肾功能受损患者要慎用，适当减少剂量；肾功能严重受损时不能用，容易发生严重出血的并发症。

　　这些新型口服抗凝药目前还缺乏有效的拮抗药物，一旦发生严重出血，只能靠维持救治，包括必要时输血。

　　华法林一旦导致严重出血，可用维生素K拮抗。

　　新型口服抗凝药目前尚未进入医保。每日的药费，达比加群40元，利伐沙班80元。许多地市级医院和县级医院，包括我现在仍出诊的北京大学人民医院药房，都没有提供这些新型的口服抗凝药。

　　目前，我们首先要做的是认真用好、管好华法林，让那些至今经济上还不富有的患者也能用上抗凝药。实际上，华法林用药过程中对INR管理越上心，管理越到位，它与新抗凝药的疗效安全性差别就越小。华法林至今仍是惠及广大民众的、便宜而有效的药物。

　　做过瓣膜置换手术的心脏瓣膜病患者，以及虽未换瓣，但是心脏瓣膜病合并的心房颤动，新型口服抗凝药的效果远不及华法林，不能替代华法林。