有护理质量（安全）管理组织，职责明确。

(1)    成立院科两级护理质量管理组织，职责明确

注；1、建立专项护理质量组，建立静脉输液质量组

(2)    两级护理质量管理组织年制定工作计划，病人安全目标，实行质量目标管理，有工作记录

(3)    建立不良事件报告无惩罚机制

注；1、科室有落实护理部的项目

2、危重病人护理组是必须的

3、无惩罚报告机制有表格及处理流程

*(3) 护理质量管理组织定期召开会议，针对本部门的质量现状进行分析、反馈、整改、组织落实并有记录

注：1、护理部、护理单元每月有质量反馈和安全教育及反馈

    2、科室安全月讨论有讨论项目，有讨论分析、有主持人总结

有护理质量控制的流程，有可追溯机制。

（1）有基础护理、专科护理质量检查标准

（2）按照卫生部“单病种质量监控指标”的要求，制定质量控制标准

注：根据医疗开展病种

*(3) 有护理缺陷管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮、给药错误、意外事件等

注；有管理制度、应急处理流程、发生了护理记录，病例讨论。

*(4) 基础护理、专科护理工作落实到位，并有考核和记录

注：1、业务学习和检查要有专科护理项目，提高专科护理质量

2、安全措施：跌倒、压创、药物外渗、坠床、发错药

   安全提示：防滑、安全用电、安全用氧

3、建立特殊用药护理单

有护理质量标准的效果评价，质量管理工具科学有效

*(1) 定期与不定期对护理质量进行考核，有结果分析、评价、反馈并记录

*(2) 有护理质量考核标准修订记录，体现护理质量持续改进

*(3) 按照卫生部“单病种质量监控指标”的要求，开展护理质量评价活动，有改进措施记录

(4)    三级甲等医院能够使用适宜的管理工具，发现问题和改进工作流程，提高护理质量的常识并有记录

注；护理部质量控制有专科疾病护理评价

各项检查标准及记录表格化

统计分析工具化

规范重点护理环节

*(1) 护理部有针对薄弱环节、重点环节制订的相应的护理管理制度和应急预案

(2) 有各环节运行间（主要指患者住院期间科室变更）的护理交接记录

（3) 采集及送检血标本有时间记录，标本运送安全

*（4）特殊护理单元和重点科室有兼职的院感监控护士，加强重点环节的日常监控

注：1、修正问题及讨论制度化

2、修正问题改正措施流程化

3、开展临床护士质量自控活动

有护理技术操作常见并发症和不良事件的预防及处理规范。

* (1) 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范，有持续质量改进记录

(2) 护理人员熟练掌握临床护理技术操作并发症的预防与处理

(5)    护士技术操作规范

注；血管收缩药物外渗指引、高渗药物外渗指引、静脉炎外渗指引

建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，落实病历书写规范

(1)    有护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度

注：1、对危重患者24小时内有上级护师查房指导，对于疑难病历48小时内有病例讨论。

2、护士长掌握查房程序及方法

3、开展高年资护士查房

4、训练高年资护士查房能力

5、查房能解决病人及责任护士实际问题

(2) 护理查房、护理病例讨论、记录侧重上级指导建议及对责任护士问题指导、前沿信息指导

(3) 设有专业护理组，对疑难护理问题进行护理会诊并有记录

*(4) 按照卫生部《U病历书写基本规范U》及各省有关要求书写护理文书，定期质量评价

注；建立专科、专项、监护、临时医嘱记录单