在条文自评过程，如何管理制度规范改善事项？

Mandy_li

编订制度规范是一个重要的事情，关系事务的管理与行事的准则；尤其是新订制度需要明确目的、符合需求与相关法令常规规定。

科室在条文自评过程，若有制度规范缺失或是不合适的地方，由负责条文的管理员提出新增或修订制度规范的需求表，向科室主管汇报。原则属于科室的，由科室主管指定专人负责新增或者修订。属于院级的，转提交给负责的职能科室，由该职能科室负责召集相关科室与人员参与，并推举或指定负责的人员。以上负责编修的人也可以由专业编修制度规范的人员共同担任。

对于修订既有的制度规范，需要列出不符的地方或者需要补充的内容，以及未来修订的计划时程表，让参与的人知道及配合。

开始时，由负责编修的人收集其他医院类似的制度规范参考，提供大家参考；经召集讨论汇集意见，由负责的人提出修订的初稿，征询大家意见，汇集后进行修订，经大家数次讨论定案后发布。每一次的会议都需要有会议记录，可作为质量制度改进的证明材料。

对于新编的制度规范，就比较复杂，需要由负责的人员，依据编定制度规范的目的及需求，进行相关法令常规的收集参考，列出新编制度规范的大纲，连同收集到的法令常规，一并提供参与的人员参考及收集意见，也同时提交新订的计划时程表。后续的工作进程可以参考上一段的说明。

在管理制度规范改善事项中，也需要有全院的“制度规范管制清单”，其内容依科室条列制度规范名称、类别、负责人、修订周期、上次修订发布尔日期。这件工作需指定专门部门负责，流程配合上面提到的“新增或修订制度规范的需求表”，做好“制度规范管制清单”的更新。

另外，各科室的制度规范负责人，需要随时关注在制度规范执行过程，收集发生的问题，追踪问题改善的情况，作为年度修订制度规范的参考，但是对于需要马上修订的或是新订的，就不得延误时机，影响该项业务管理的改进。