关注第六大生命体征---心理痛苦

xrzhgs0215

关注第六大生命体征---心理痛苦

中国护理之声网站编辑部   侯小妍

             （本图为李冰老师携护理之声和甘孜州医院的专家在甘孜州福利院关爱老人的公益活动）

      心理痛苦在癌症患者的众多症状中比较常见，癌症的确诊、癌症本身和治疗等原因均可导致患者的心理痛苦。

                                                                                                   

        美国国家癌症综合网络(national comprehensive cancer network，NCCN)提出心理痛苦已经成为继体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛后的第六大生命体征。美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM)和美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO)将心理痛苦评估和治疗作为常规癌症护理质量的标准。美国2017版NCCN心理痛苦管理临床实践指南的颁布，探讨了肿瘤患者心理痛苦的评估与处理，帮助医务人员识别需要接受心理社会支持的患者，并指导其对轻度心理痛苦患者进行干预。同时，还为社会工作者、精神卫生专业人员提供了许多心理社会问题治疗和干预的指导。

                                          

       一、什么是心理痛苦？

       NCCN定义心理痛苦为：各类原因引起的不愉快的情绪体验，包括心理（认知、行为、情感）、精神和社会的体验，这些体验可能在患者减轻躯体症状、正确应对癌症及抗癌处理等方面有一定的影响；心理痛苦是一个连续的过程，情感脆弱、悲伤和害怕等正常的心理活动都是轻度痛苦的特点，而焦虑、抑郁、恐惧、精神危机及社会孤独感等心理障碍为更严重的心理痛苦。

      二、心理痛苦的筛查

      正确识别患者心理痛苦是医务人员给予恰当处理的基础。筛查工具为心理痛苦温度计(thedistress thermometer，DT)和患者健康问卷(patienthealth questionnaire-2，PHQ-2)等。DT由NCCN心理痛苦管理小组制定，目前已经成为心理痛苦初始筛查的有效工具。DT为单项条目的心理痛苦自评工具，评估患者近1周所经历的平均痛苦水平，评分为0～10分，0分为无痛苦，10分为极度痛苦。DT还包括1个问题列表，共40个问题，涵盖肿瘤患者患病后可能遇到的5个领域的问题，包括实际问题、交往问题、情绪问题、身体问题和信仰/宗教问题。北京大学肿瘤医院唐丽丽所在团队对DT进行了简体中文版汉化，见图1。NCCN根据不同国家的报道对最初的指南进行了修改将推荐的分界点修订为4分，即DT得分≥4分的患者需要转诊到专业的心理门诊和精神科接受进一步的评估和治疗。

                                                               

      三、初步评估

      1、一般评估和处理

      推荐使用DT及其问题列表评估患者的心理痛苦水平和原因。如果患者的心理痛苦水平为中、重度(DT得分≥4分)，则需要提供进一步的临床访谈和/或专业的焦虑、抑郁评估。根据问题列表识别的问题，将患者转诊至精神卫生专家或社会工作者。需要进一步评估的常见症状包括绝望、思维混乱、过度的担忧、极度的悲伤、严重的家庭问题、社会问题和信仰困扰等。此外，任何没有缓解的生理症状都需要基于证据的临床实践指南给予处理，或转诊至舒缓疗护门诊。轻度心理痛苦(DT得分＜4分)一般由肿瘤科医务人员处理，常见的症状包括对未来的烦恼;对疾病的担心;对失去健康的悲伤;对生活失控的恼怒;睡眠失调、食欲不振、精神不佳;常常想到患病、死亡、治疗及其不良反应;社会角色困扰(如母亲、父亲)。许多患者在确诊时或治疗过程中都会遭遇这些问题，甚至会持续到治疗结束后的很长一段时间。如某些轻微的躯体症状常常被患者误解为肿瘤复发的信号，并引起担心和焦虑。

      2、危险因素和易感时期

      许多因素都可能加重患者的心理痛苦，如精神病史、药物滥用、抑郁史、自杀倾向、认知损害、沟通障碍、严重并发症、社会问题、信仰困扰、其他无法控制的症状。其中社会问题主要包括家庭/照护者冲突、社会支持缺乏、独居、经济问题、医疗不足等。易感时期主要包括出现可疑症状时、诊断检查、确诊、了解家族史、等待治疗、更换治疗方法、出现严重的治疗相关并发症、结束治疗、出入院、生存期、随访、治疗失败、复发/恶化、晚期肿瘤、临终等。

      3、医患沟通

       肿瘤科医务人员处于应对患者心理痛苦问题的第一线，医患双方应在相互尊重的情况下进行充分沟通，包括如何沟通病情进展、不良反应、治疗决策等。肿瘤科医务人员应理解患者的困难处境，告知其出现心理痛苦是预料中的正常反应。同时，医务人员需确保患者能够获得相关社会支持的信息，如支持团队、电话会议、帮助热线等。

                                                                                         

四、精神卫生专业人员提供心理治疗

       精神卫生专业人员应对患者进行心理或精神评估，内容包括心理痛苦性质、行为与心理症状、精神病史、用药史、疼痛、疲乏、睡眠障碍、其他生理症状、认知损害、性行为、决策能力、人身安全等。专业的精神科医师、心理咨询师、护士和社会工作者等，都可以为患者提供评估。

      1、心理社会干预

      心理社会干预( psychosocial interventions)能够有效缓解肿瘤患者的心理痛苦，并提高患者的整体生活质量。心理社会干预必须融入肿瘤护理常规中，为患者提供优质护理。相较于个人面对面干预，患者更倾向于接受电话干预;干预类型包括认知行为疗法(cognitive behavioral therapy，CBT)、支持性心理治疗(supportive psychotherapy)、家庭和伴侣疗法 (family and couples therapy)等;干预应在确诊后尽快开始。

(1)认知行为疗法  认知行为疗法包括练习放松技巧、提高问题解决技能、识别并纠正不恰当想法。

(2)支持性心理治疗 支持性心理治疗旨在灵活地满足患者不断变化的需求，不同类型的团体心理治疗,能够提高患者的生活质量，改善症状，尤其是情绪和疼痛,减轻晚期肿瘤患者的心理痛苦,减少患者抑郁、焦虑，并改善其精神幸福。

(3)心理教育 心理教育旨在解决特定的心理障碍或生理问题。针对肿瘤患者的心理教育主要是提供压力管理和健康生活的相关信息，如运动锻炼、营养管理等。

(4)家庭和伴侣疗法 肿瘤相关的心理痛苦一般不仅限于患者本人，通常还会影响患者伴侣及其家属。同时，针对患者及其家属的心理社会干预措施能够更有效地减轻心理痛苦。此外，为患者及其伴侣提供情感专注疗法(emotionally focused therapy)能够有效改善其婚姻状况。

       2、药物干预

      抗抑郁药和抗焦虑药有益于肿瘤患者抑郁和焦虑的治疗。阿普唑仑(苯二氮平类药物)和氟西汀(选择性血清素再吸收抑制剂)能够有效改善肿瘤患者的抑郁，并已经广泛应用于抑郁和焦虑的治疗。此外，患者如需停药，应根据不同药物给予相应的停药护理。

       3、补充替代疗法和/或综合疗法

      冥想、瑜伽、松弛想象训练、按摩、音乐疗法和创造疗法等有助于改善肿瘤患者的抑郁、焦虑等。

       五、社会工作和咨询服务

       建议在患者出现心理或实际问题时提供社会工作和咨询服务。对于中、重度心理问题，应开展咨询和心理治疗，包括性健康和悲伤咨询;提供社区资源;教授问题解决方法，并且给予建议、教育和保护服务。

       六、信仰相关的照护

       肿瘤患者的信仰和心理健康呈正相关关系，积极参与精神健康相关活动能够降低肿瘤相关的病死率。信仰支持能够提高患者的生活质量、医疗服务满意度，改善患者的情感健康，并且有助于形成良好的医患关系。如果患者面临的是信仰相关的困扰，或者患者要求接受信仰相关的服务，则建议将患者转介至宗教专业人士，评估患者的问题，必要时提供相关阅读材料、建议或指导、祈祷和/或仪式。对于困扰未缓解的患者，应进一步接受精神卫生评估。对于内疚或无望的患者，应由精神卫生专家进行专业评估，以发现潜在的重度抑郁或自杀倾向。对于无望的患者而言，舒缓照护/支持性照护具有重要的意义。

        目前，心理社会护理日益成熟，心理痛苦管理已经成为整体护理中必不可分的一部分。让我们更多关注患者的心身社灵整体护理！！