修补新国标

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修补新国标
本文来源于评审之重  共189期  第22期  出版日期：2012-11-15我要评论(0)文/本刊记者 张贵民



“新一轮医院等级评审吸取了第一周期的经验，非常具有针对性。” 在2012中国卫生论坛上，卫生部医疗服务监管司评价处处长刘勇，对《三级综合医院评审标准（2011年版）》（下称“新国标”）赞赏有加。


    在他看来，新一轮医院评审体系实现了三大创新：通过引入持续改进理念，引导医院向内涵发展；追踪方法学的采用，可有效避免医院弄虚作假的发生；实行周期评审与日常评价的结合，可建立医院持续改进的长效机制。


    然而，如同新国标要求医院要进行持续质量改进一样，新国标自身也需要缝补不足，不断改进。


持续改进


    新版国标亮点纷呈，其中最大的亮点莫过于将持续改进的理念贯穿始终。


    作为新国标的主要操刀者，现任北京大学人民医院研究室主任、兼任中国医院协会副秘书长与评价评估主任的王吉善，参与了整个标准的编制过程。在他看来，目前医院最大的问题不在于没有制度或规范，而在于没有落实，“管理就要有计划、有执行，要做分析总结并见到改进成效，所以PDCA就是要把管理程序化。”


    据了解，新标准共7章72节391条标准与监测指标，遵循PDCA循环原理（P即Plan，D即Do，C即Check，A即Action），分成“C”、“B”、“A”3个层次，并逐步递增。在最终的考核统计中，除了要完全达到核心指标外，医院只要达到20%的A便可晋身“三甲”。


    “如此设计最大的好处在于弥补了千分制的一些缺陷，将评审关注的重点从单纯的结果面，移行至结构面-过程面，并更加强调品质的持续改进。从此角度讲，将评审要素分为ABCD四个密切关联的等次，并以此推动医院的持续改进，无疑是一种创新与进步。”清华大学医院管理研究院院长高级顾问刘庭芳对此表示肯定。


    但他又直截了当地表示，“新标准将ABCD的应用，跟每项具体指标和要素全部挂钩的做法，其科学性、可行性尚值得商榷。”


    在刘庭芳看来，值得商榷的原因在于，持续改进是一个冗长、复杂、渐进的过程，要充分应用大量现场检查及数据分析，并从纵向与横向两个维度及多层面（患者追踪、系统追踪）等进行比较分析，才能真正破析（全流程）持续改进的过程与效果。


    “问题就在于，这种比较能在短短3个工作日的评审中准确获取到吗？”刘庭芳如此反问，“硬性全部对接的结果，很可能只会使追踪方法学这一科学、系统的评审工具被尚不匹配的标准、要素撕成碎片。”


    刘庭芳提出的疑虑不无道理。


    江苏省医院协会会长唐维新也表示，持续改进效果如何，也需要标准对照。在此其中，可能会出现两种情况：一种为改进很大，但距离标准还相差较远，比如医院服务满意度从去年的60%提高到70%，但距离标准的要求仍然很远：另一种是改进很小，但距离标准很近。


    “对于这两种情况，在实际评审中该如何判定过程与结果呢？最起码从标准上，看不出差异来。”唐维新举例言道。


    在刘庭芳看来，更值得推敲的则是关于三甲医院A项指标占比达到20%的门坎设置。


    “按照标准定性（实质上同时具有定量性质）理解，C代表计划、B代表实施、A代表有改进，这就等于说一家医院只要有1/5的计划落实就可以达到‘三甲’的标准。新标准在定量与定性评价上的巨大差距，不得不让人担忧。我就此问题在标准研发过程或实施后，曾向有关专家多次提出，但均无结果。”刘庭芳如此表示。


    事实上，在国内率先采用持续改进理念的并非新国标。早在新国标公布之前，浙江、海南、上海等省市便已将持续改进的理念纳入地方评审标准中。但各地在用法上与新国标明显不同。如2010年上海公布的新标准共有825个评审要素，其中只有65项核心指标使用了持续改进加ABCD的表达方式，其余仍采用“是”与“非”的方式表达，在65项核心指标中只有90%达到A才可获得“三甲”资格。


    显而易见，两者的差异主要体现在持续改进理念的运用范围上。“将持续改进的理念贯穿始终并非不可以，但是否每一项指标都要用PDCA的原理划分为A、B、C、D4个层次，值得探讨。”唐维新如此表示。


    除此之外，新标准还有一个创新在于各指标间的递进关系上：只有全部达到C级指标，才能晋级B级指标；完全达到B级指标，才能晋级A级指标。此种设计显然有易于评审，也有助于督促医院关注制度的实施过程。但也有专家质疑，此种设计使得评审过于僵化，完全剥夺了医院迎评和专家评审过程中的创造性。


    相较而言，JCI也将每项指标分解为2～8个评审衡量要素。虽然部分要素也是按照PDCA的原则划分为制度、培训、落实、整改几个层面，但每要素间相对独立，并不完全是递进关系。


    “有些医院制度落实得很好，只不过没有把制度写出来，所以会在有无制度上被扣分，但落实上不扣分。”美国JCI首席认证咨询师刘继兰如此表示。


    新标准的创新无疑值得鼓励，但新标准是否能切合评审的实际需求，仍有待检验。唐维新不无幽默地表示，如同新标准要求医院要进行持续质量改进一样，新标准也要不断缝补缺陷，持续改进。


方法维新


    此次新标准的另一大亮点在于追踪方法学的引入。作为剖析系统内安全风险和流程内质量隐患的工具，追踪方法学能最大限度地避免医院弄虚作假。因此，自从2006年追踪方法被JCI采用以后，国内专家和学者都对此情有独钟，并给予厚望，认为追踪方法学的引入，将有效改善第一轮评审中出现的诸多造假行为。


    究竟追踪方法学有何神秘之处？山东大学第二医院等级评审办公室副主任司春峰，以检查医院对口支援条款为例，给记者做了一个解释：在第一轮评审中，由于专家只采用翻阅文件的方式，很难判定资料的真伪。若采用追踪方法，评审专家可以调阅支援医生在本院的考勤表、工作量统计、奖金发放表等，也可以到被支援医院查看支援医生是否有出诊记录和处方单，很容易就能查出医院资料的真伪。


    追踪方法的引入无疑具有进步意义。但事实上，若想让追踪方法发挥应有的效果，还有待新评审标准与追踪方法的磨合，以及评审专家的熟练运用。


    在山东两家评审试点医院的评审过程中，因为600多条指标不具备全部使用追踪检查条件，所以追踪方法并未全面使用。


    事实上，作为追踪方法的创造者，JCI也并不要求用追踪方法检查每一项指标。据刘继兰表示，“JCI有320条标准，1218条衡量要素，原则上所有标准和衡量要素都应该查到，不过我们并没有非常死板地完全按照清单逐条核对，而是脑子带着清单看医院，先发现问题，然后在寻找医院实际工作和标准间的差异。”


    在她看来，JCI的检查之所以能够做到如此，就在于JCI的评审标准都是原则性表述，并无过于具体的要求，需要评审员在评审过程中对标准进行再解读和具体化。如此，评审专家就可以在现场检查中，完全使用追踪方法学，对涉及医院质量与安全的核心问题进行追踪，一旦发现问题，再对应相应标准，分析系统存在的隐患。


    对比而言，国内的新标准则具体得多，不仅要求准备资料，还提出了每一层级应达到的具体目标。如此设计便会出现尴尬的局面：若不能逐条核对指标，那如此具体的设计便毫无意义；若逐条核实，则与追踪方法学的要点关注原则相违背。


     这一点让JCI专家、天津泰达国际心血管病医院副院长董军颇为苦恼。她在看完新标准后表示，若按照JCI的检查方式，最后统分十分困难，最终不得不采取追条核实的办法。“因为不可能把全部指标都捋一遍，那并不现实。”


    而JCI的检查却让董军印象深刻。她告诉记者，在医院接受JCI评审期间，评审员在吃午饭时发现食堂有一个消防门不能完全闭合，然后下午3位评审员将全院所有门都关一遍，一共查出了100多个类似的门，最后认为医院在消防上存在安全隐患，需要进行整改。“JCI评审虽然也会分为医疗、护理和行政后勤三个小组，但各组互相穿插，界限并不分明。”她告诉记者，之所以如此，就在于评审专家都是“通才”，“各评审专家虽各有检查重点，但各自又都心存全院，对医院医疗、护理和管理中的诸多问题保持敏感。”


    在采访中，记者曾质疑评审专家创造性的理解是否会带来评价的主观性，从而导致丧失评审客观性。对此，刘继兰表示，JCI专家在遴选时就有严格的要求，不仅要求其管理经验丰富，还必须来自JCI的认证医院，并担任重要工作职责，之后还要接受严格的内部培训。“由于我们在内部花了很多时间做培训和交流，所以我们在衡量评审指标方面标准是一致的。”刘继兰如此表示。


    相较而言，目前国内评审专家的培训还有待提高。“目前国内的评审专家还是来自各家医院的院长或专家，若培训时间不够，很容易导致大家对标准的认知和解读不一致，从而出现从自己医院的角度看评审标准，要求其他医院按照自己医院的做法，评审结果不太标准化。”某位专家如此告诉记者。


    此项问题也引起了卫生部的关注，在2012年全国卫生论坛中，刘勇曾坦言，若在全国推广要素评审，很有可能会出现专家根据自己的片面理解进行评审。因此，卫生部目前正在编制评审操作手册，以规范评审员行为。


    “如果把每个评审要点再拆开为很多要素，这些要素内在有逻辑关联。若评审时只看这些要素，评审就会非常规范、方便，也有利于评审员更加详细、更加客观地掌握整个评审的流程。”刘勇表示，将来形成的理想状态是，评审员到医院后，手里有一个工作清单，上面列举着各项工作要素。评审员对照清单要素在后面打勾即可，而结果是通过信息系统计算出来的。


完善体系


    “第七章非常重要，但很难实施。”在接受记者采访时，董军如此表示。她所谓的“第七章”，指的是新评审标准中36条有关医院质量与安全的日常监测指标。


    按照新的评审办法，这一章节的内容在评审周期内不计入医院评审，而是作为对医院的日常监管与评审后的追踪评价。此种设计旨在引导医院管理者重视收集医院日常信息，通过数据分析，实现精细化管理。同时，卫生行政管理者也可据此衡量医院管理水平的高低。“医院唯有在平时扎扎实实地做好每一项工作，在最后的医院评审中才可能轻松地通过。”刘勇如此表示。


    然而，这一构想若想实现，却颇为困难。在董军看来，其实施的难点之一便在于，如何获得有效的数据。她告诉记者，在首轮的评价体系中，诸多指标是通过病案首页抓取而来，但病案首页只能体现医疗质量中的结果层面而质量分层为结构、过程和结果三个层面。此次评审第七章用了很多负向指标，而负向指标体现为质量的过程层面，比如二次重返率。医院该如何设定并采集这些指标，实际上非常困难。


    除此之外，标准化也将是一个不得不面对的问题。尽管第七章在监测数据中，使用了国际统一的ICD10编码，但在厦门市卫生局副局长孙卫看来，仅仅这些还是不够的，“比如腔镜切除子宫肌瘤，A医院可能将编码增加为A309，但B医院可能变为A308或者A309.1，那样全市标准就无法统一，全国就更无法统一。而若没有这些基础，最后的对比就非常困难。”


    而更难保证的是上报数据的真实性。在新标准中，第七章要求医院对合理用药监测、院感控制质量监测等指标进行检测并上报，但这些上报的数据真实性值得推敲。“比如不良事件报告，若员工不申报，数据永远不可能准确。即使员工及时申报，医院也要立刻去核实真伪，以及检查是否有漏报，这是一个系统工程，工作量非常大。”董军不无忧虑地表示。


    监测指标的选择也有不同层次的理解。据刘继兰介绍，JCI在临床和管理上也有相应的监测指标。但JCI并不强求医院收集所有指标并上报，而是允许医院选择对本院最有影响及最值得改进的项目，据此设立相应指标，开展检测。


    “指标是目标管理最有效的工具，但如果医院不了解指标是如何形成的，也不知道用这些指标来改进什么，那实际上是对指标的一种浪费。我们也不会接受这些指标作为体现医院进行质量改进的指标。”刘继兰如此表示。


    此种说法与唐维新不谋而合。在他看来，卫生部门应该选择一些关联度很高的核心指标，由医院从网上直报至省卫生厅。由于这些关联度很高的数据与绩效、年报相关，所以医院不太容易作假。“若这些都能配套起来做，评审的质量会大幅度提升。”唐维新如此表示。

rzlr

卫生部目前正在编制评审操作手册，以规范评审员行为。赞！赞！赞！

qfq2000

就是，每个评审专家会以本院要求被检查的医院

pp147852

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谢谢老师的分享！

茶山

总感觉评审专家也是在摸着石头过河，边评边修改~