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床边便器 □躁动约束 □填报不良事件报告表 □其他          8. 
不良事件发生地点:□病房 □治疗室 □换药室 □处置室 □走廊 □厕所 □病区外 □其他          1. 
不良事件发生原因:□病患生理因素(□年老体弱 □久病不愈 □病情恶化) □病患心理因素(□情绪不稳 □精神失常) □人为因素 □医疗材料事故 □仪器故障 □设备故障 □场地 □环境因素 □酒瘾 □毒瘾 □与制度有关 □与流程有关 □其他          2. 
损伤认可:□无明显外伤 □擦伤 □撞伤 □烧伤/烫伤 □关节脱位 □骨折 □出血 □刺伤 □挫伤 □溃烂 □其他           3. 
不良事件目击:□无  
□有,目击者: 
 
 
 4. 
不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况):  
 
  
  
  
 
  
 
 。 5. 
是否通知家属:□是  于     时     分通知家属。□否  原因:                 。 6. 
不良事件发生时护士在病区的活动:□做治疗护理 □交接班 □巡视病房 □护理文件书写 □其他:。 7. 
不良事件发生时处理方法:(当班护士填写) □立即通知医生,时间:于时分通知医生;医生于时分看望患者。     □立即通知(□科室护士长 □值夜班护士长 □行政总值班 □保安)     □收缴危险物品 □加强护理防范 □予以劝慰及支持 □请家属亲友多注意 □其他:  8. 
不良事件发生后处理方法:(科室护士长填写) □报告护理部 □报告质控科 □报告院感办 □报告医务科 □报告相关职能科室 □个别培训 □在职教育 □个案分析 □科室护士会讨论 □常规/流程/政策改变 □其他     9. 
科室是否发生过类似事件:□是(本年度次), □否 10. 
讨论分析:按照鱼骨头分析图进行分析 11. 
分析结果  
 序号              主要因素              序号               次要因素 
  
1 
1 
  
2 
2 
  
3 
3 
 
  
4 
4 
  
5 
5 
  
6 
6 
 
  
7 
7 
 
   12. 
改进意见(科室护士长填写):                                                     
  
 
  
 
  
  
 
  
 13. 
安全小组调研意见:                                                            
 
  
 
  
  
 
  
  
   报告人:              护士长:               报告时间:      |