请教:你们医院规定哪些情况需记护理记录?

舞月蝶2008

请教各位老师,你们医院规定哪些情况需记护理记录?我们省规定"病重、病危患者;病情变化、需要监护的患者“记护理记录单。同时又规定入院评估单、血糖监测单、血液透析记录单，在病人出院后随病历归档，推荐使用跌倒坠床危险因素评估单、导管意外危险因素评估单、压疮评估单并酌情归档。
那么手术病人、病情发生变化的病人、接受特殊治疗需密切观察治疗效果的病人、出现特殊事件的病人、实施特殊侵入性护理技术的病人，且这些都是无病危病重医嘱的病人需要记吗？如需要记又如何界定？

云南美好

我觉得不能死板的规定哪些病人需记护理记录，作为责任护士，病情发生变化时都应该记录。一般病人也会发生病情变化。病情没有变化时，病危病人、 病重病人等要重点记录。因为下病危、病重的病人是医生根据病情定的，有一定道理，是医护重点关注对象。坠床、导管以为、压疮评估单是一些管理监控的痕迹，如果病人没有发生意外，不必归档。介绍特殊治疗的病人应有观察记录。供参考。

舞月蝶2008

谢谢美好老师的回帖！非常赞成您的观点！那么三天未解大便的病人算不算病情变化，下胃管、尿管属不属于侵入性护理技术，肿瘤科常规化疗病人属不属于特殊治疗？这些病人应该记吗？病危病重病人病情稳定，其记录的频次又是如何？

湖南冬梅

三天未解大便，如果体查无便秘的症状体征也未作处理而且与病情无关，我认为无需记录，但要密切观察。如果担心存在便秘，而且属于需要‘保持大便通畅’的疾病，就要体现观察过、处理过。至于下胃管、尿管，应属于一般的护理操作，插管过程中无异常情况出现，不必在护理记录单中重复记录，而在临时医嘱单上签执行人签名即可。说明：个人观点。

rzlr

我们省里规定,还有术后6小时的,输血的等都要记的.

银珠

赞同以上老师的观点,肿瘤常规化疗的病人不属于特殊治疗,化疗前由医生来签同意书,没有病情变化无需记录.

舞月蝶2008

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谢谢冬梅老师的回帖

自由天空

现在护理记录没有记录频次的要求，重要的是记录自己所做的，也就是说记录在哪个时间点上护士为病人做了什么！另外，我们医院对于输血的患者有输血安全护理记录单，肿瘤放疗和化疗的患者有放疗、化疗专科护理记录单！

爱心天使英

护理记录以病情发生变化、病重、危、手术、特殊引流观察、压疮护理记录，对于防跌倒、导管滑脱的措施可以建立自制的记录单，病人出院后就不用归档。

35175411

护理记录应根据各个地区或医院的情况而定，也要根据科科室的特殊情况决定。