为病人更满意让护理更精彩

libingccmb · 发表于 2011-12-19 21:32:59

为病人更满意让护理更精彩

来源：健康报日期：2011-12-19

——四川大学华西医院“优质护理服务示范工程”纪实
本报记者廖志林通讯员朱方郑源

　　2011年10月，103岁的赵婆婆不慎摔伤，造成左股骨软子间骨折。四川大学华西医院骨科为她做了手术，术后第二天老人就能下地行走，第三天顺利出院。激动的家属除了夸赞医生技术精湛外，还朝护士们竖起了大拇指：“华西医院的优质护理，名不虚传！”
　　2010年，卫生部启动 “优质护理服务示范工程”，华西医院被列为卫生部试点医院。对此，院领导高度重视并将其作为“一把手工程”全面推进，石应康院长在全院干部会上明确要求：将优质护理服务与临床科室管理考核挂钩，党政齐抓共管。
　　一年来，华西医院以“为病人更满意，让护理更精彩”为主题的优质护理服务活动在69个病房全面展开。护士们除了严格执行卫生部有关活动的要求、规范，开展床旁优质基础护理，积极探索“责任制整体护理”，实施“外科快速康复模式”、“医护一体化”、“护理学科专业化发展”、“护理人员分级管理”、“以能力为基础、岗位服务价值为导向的薪酬体系构建”等新型护理管理、服务模式，取得了显著成绩。
　　加强基础护理：
　　责任制整体护理让医患之间更加亲近
　　103岁赵婆婆身子骨一直都很硬朗，今年10月，她在上卫生间时不慎摔倒，住进了华西医院的骨科病房。“婆婆，您好福气，全家人都来照顾你，我也很高兴有机会能为您服务。我是你的责任护士林倩，您叫我小林就可以，有啥事您尽管说，就当你孙女一样，不要客气。”林倩的开场白，一下子与病人拉近了感情距离，家属满意地点头。
　　赵婆婆的家属告诉记者：“来华西医院之前担心这里病人多，护士可能照顾不过来，所以全家总动员。到病房后发现有专门的护士负责，不但和婆婆拉家常聊天，甚至一日三餐都要过问、记录，感觉特受重视、特踏实。”
　　其实，家属的担心是有一定原因的。优质护理服务推行之前，全国大部分医院实行功能制护理：打针的护士不管发药，发药的不需要深入了解病人的其他情况，家属想要问点什么情况，往往不知道找谁。为此，华西医院从“以病人为本、让病人满意”的思路出发，从丰富护理工作的内涵着手，施行任务落实到人的“责任制整体护理”管理机制。
　　首先增加了护士人力资源。华西医院近两年新增加护士755人，使病房床护比从2009年的1：0.41上升到现在的1：0.46，有效保证了临床一线护理人力；其次是将病人护理责任落实到具体的护士，并强调护士对病人实施完整、连续的全方位照护，内容包括病情观察、治疗、用药、康复、健康指导等。这些措施，使华西医院护士对病人基础护理时间同比上升了9.92%，健康教育及病情观察时间分别上升了2.57%和0.81%。
　　医院还根据患者病情、护理难度、技术要求等要素对护士进行合理分工，从护理组长到普通护士都要具体的分管患者。这样，患者在入院第一天就有专属的主治医生、护士，尤其是专属护士与病人朝夕相处，更容易产生亲近感，医患、护患之间的关系更加融洽。
　　加快病人康复：
　　“外科快速康复”专科特色护理让病人得实惠
　　在治疗的过程中，赵婆婆家属也感受到华西医院护士的与众不同。家属说：“还有两小时就要被推进手术室时，责任护士过来建议我们给婆婆吃点东西，还给我们端来了热水。手术后，按理应该躺着不动吧，护士长刘晓艳却指导我们做起了康复运动。对于我们的疑虑，护士长告诉我们这是华西医院新型的康复理念，叫外科快速康复流程，是为了让婆婆好得更快。开始我们还有点不相信，第二天婆婆就能下床走路活动，第三天就出院了。103岁的老人啊，这么快，确实服了。”
　　赵婆婆出院的时候，还免费获得一套《骨科术后康复训练手册》，手册上以图片加解说的形式分步骤详细介绍了术后康复中的训练步骤。临出院，护理人员教患者及家属按这些册子说明回家去练习，随册子送给患者的还有医护人员的电话号码。护理人员嘱咐康复出院的患者，遇到册子上看不懂的或者其他护理问题，可以随时给她们打电话咨询，护理人员将通过电话“遥控”护理，延续术后家庭长期康复护理。
　　华西医院骨科卧床患者数约占80%，在优质护理开展之初，面对繁重的基础和生活护理工作任务，护士们也在思考：基础护理必须做好，但做好了基础护理就一定会让患者满意吗？病人来医院，最大的诉求是康复、更快更好的康复！在这一思路引导下，护士在实践中探索，结合专科特点，确立以“实施快速康复外科”等为主题的专科特色护理模式。
　　一位拥有护理学硕士学位的护士说介绍说：“自从医院提出了拓展优质护理内涵后，她看到通过自己的努力使患者快速康复，非常有成就感，增强了护理的职业自豪感。”而在护士对患者进行功能训练的过程中，由于大大增加了和患者的交流时间，这对缓解医患关系，有很大帮助。
　　最早在医院探索“外科快速康复模式”的大外科兼胃肠外科护士长李卡告诉记者：快速康复外科是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复。这项新的理念中，对护理的要求比以前更高了。“早期康复手术的心理护理，重点在于鼓励病人尽快地恢复正常饮食及下床活动，帮助患者制定运动计划等。”
　　华西医院认识到，要建立优质护理长效机制，关键在于护理人员本身对职业的认同感，因此他们在外科着力研究和探索基础护理与快速康复外科工作模式的可行性和成效。胃肠外科就是这个模式的研究单位之一，她们通过资料收集与研究，制定新模式的临床护理径路、指南，再通过临床实践总结、持续改进。通过科学研究，在获得该模式可以为医疗带来有价值的效果，为病人带来直接实惠的循证证据的同时，胃肠外科护理人员还在护理学术核心期刊发表相关学术论文多篇，护士们职业成就感也得到极大提升。
　　例如：经胃肠外科对640例伤口患者研究结果显示，患者伤口感染率下降40%，平均住院日由原来的16.21天缩短为12.18天，伤口愈合时间由原来的17.87天缩短为13.53天；平均住院费用降低，患者对伤口护理满意度大幅度提高。肿瘤科实施PICC护理专业化后，在对800例患者对比研究结果显示，过敏性皮炎发生率由8%下降为1%；导管阻塞由9.5%下降为3.5%；导管相关性血流感染发生率由3%下降为0.5%。
　　强化医护合作：
　　“医护一体化”使护士职业更精彩
　　传统的医护工作模式，医护之间分工明确，“医生动嘴，护士动腿”。护士只是医嘱的执行者，按照医生的吩咐做事就好。患者如有问题，护士也可以用“请你问医生”来礼貌地拒绝。由于主管医生不可能24小时在病房，因此患者有时十分无奈。
　　优质护理实施以来，华西医院特别强调以团队合作模式来推进医疗质量、服务水平的持续提升，他们将医生和护士整合为一个有机的治疗整体，全方位为病人服务，这种模式就是医护一体化。医生开医嘱时，护士要参与并提出建议。在医护一体的查房的过程中，当管床医生汇报完病人情况后，医疗组长往往还会问：责任护士有补充的吗？当病人家属有疑问时，医生则会说：责任护士知道吗？
　　石应康院长告诉记者：医护一体化形式上是医护一体共同为病人服务；而核心理念是以病人为中心，医护之间达成共识，改变过去医疗过程中习惯成自然的一些规则，从而更好地解决临床出现的问题，保障医疗安全，持续提升医疗护理质量。以最近卫生部开展的“抗菌药物临床应用专项整治”工作为例，在华西医院的各治疗组中，就是医护一体来促进抗菌药物的合理使用，护士在执行医嘱过程中会随时提醒医生该不该停。这种合作模式有效促进了临床抗生素的合理使用，在卫生部质量万里行检查评估中，华西医院获得综合得分四川第一的好成绩。而医院对医疗组的奖励，也是医护一体奖励，既奖励医生，也奖励护士。
　　“以前我们查房独自进行，然后由护士来执行，下医嘱时想了解前一天患者的用药和治疗情况，如果不知道谁值班，还得通过护士长来辗转打听。现在好了，我们查房的时候，责任护士就在现场，互相提出治疗、护理意见。这样一来，患者的治疗进展更清楚，医护之间也更协同了。” 华西医院肝胆胰外科陈哲宇教授认为，医护一体化，可以帮助医生知道复杂特殊患者的严重性和发病关键，护理工作也更有针对性。
　　肝胆胰外科护士长龚姝介绍，在责任落实到人的优质护理活动中，护士们有了更强的求知欲，而跟着医生一起查房，可以学到了更多的临床知识，护理水平可持续提高，工作起来更加自信。查房过程中，护士会就自己不理解或有异议的地方向医生提出，明确了治疗的目的、意义；同时护士成为医生的“眼睛”，及时地为其提供患者病情变化、治疗效果、身心状态等各方面准确的资料，有效地避免了意外发生，治疗组内达到了最优化的协作与互补。例如，当护士发现病人伤口引流量突然增多、生命体征出现变化时，总是能在第一时间采取措施并报告医生，为病人赢得治疗与抢救时机。
　　护理学科专业化：
　　小伤口作出大文章
　　在优质护理活动中，华西医院十分注重护理学科建设和临床服务的专业化发展，如“伤口治疗中心”、“穿刺中心”这样一些护理亚专业的发展得到强化和发展。
　　以伤口治疗中为例：在华西医院，每天住院部和门急诊大约有伤口患者1000余例，其中慢性、疑难危重伤口150余例，有的伤口长期不愈，有的需要二次手术，治疗难度极大。从2008年开始，华西医院试点探索专业化的伤口治疗新模式，并在试点成功的基础上，成立了伤口治疗中心。4年来，华西医院伤口治疗中心已服务各类伤口病人15万人次，均取得了满意疗效，还为病人节约了大量的时间和费用。以压疮为例，华西医院每年要处理压疮400多例，开展新模式后，压疮治疗成绩与过去10年的平均统计数据比较，平均愈合时间从42天下降到29天，下降率30.95%；平均换药频率由50.25次下降到20.52次，下降率59.16%；平均治疗费用从原来的7812.5元降至2456.4 元，下降率68.55%。
　　在传统模式中，伤口治疗由医生独自完成，护士一般不参与。治疗技术经常是用干纱布进行敷料的交换，易于造成疼痛、出血及粘膜损伤，治疗成本高、愈合慢、周期长。而且因处理伤口的医生多为低年资住院医生或进修生，他们的职业生涯与伤口治疗水平高低没有太大关系，因此伤口治疗质量效率参差不齐，也无法横向比较和考核。
　　华西医院伤口中心的治疗师由经过培训、获得认证的护士担任，伤口治疗既是他们的工作任务，也是职业发展方向。目前华西医院共有21个国际伤口、造口治疗师，52个伤口护士日常工作是专门负责所在科室的全部伤口处理。在日常运行中，普通伤口由伤口护士治疗或由他们指导住院医生治疗；慢性伤口，由伤口治疗师专门治疗；疑难复杂伤口，由伤口治疗师和主管医生共同研究治疗方案后进行治疗。由此形成了伤口护士和低年级医生——伤口治疗师——伤口治疗师和主管医生共同开展的三级阶梯式工作模式。
　　作为华西医院护理学科专业化发展典型代表，伤口治疗新模式开展以来，基本实现了发展护士、解放医生、实惠病人，提升医疗质量效率的多重目标。其中对护士职业生涯的发展尤其值得称道。在新模式中，护士的专业作用和职业价值得到了最大化的挖掘，伤口专业护士可以像医生那样被邀请到其他医院会诊处理疑难伤口。2009年以来，伤口治疗中心通过网络会诊、现场指导等形式为其他医院提供服务，已开展280多例。今年初，某医院一94岁的患者因伤口久治不愈请求会诊，资深伤口治疗师陈增蓉前往，运用新技术解决了老人家的问题，该医院和患者本人都非常佩服和感激。有10余年护理经验的治疗师曹华告诉记者：“我过去工作的成就感的总和都没有这一年的充分，过去病人期待等医生处理伤口，护士想搭手病人不乐意，现在病人是热切地期待我们。”病人专门给伤口护士的锦旗上也用上了“妙手回春、技术高超”等字样，护士的职业生涯越来越精彩。
　　显著的成效，使新模式得到临床医生的大力支持，在华西医院今年7月的调查中，新模式的医生支持率高达98.5%。医疗副院长程南生教授说：“新模式不仅提高了医疗质量效率，还达到了医生、护士、患者都满意的良好效果”。目前这一模式已经推广到华西医院伤口病人较集中的16个科室。
　　护理服务模式创新：
　　把时间还给护士把护士还给病人
　　基础护理、医嘱执行、用药指导、健康教育、术后随访、学习提高等等，都是护士必须要做的，都需要时间，护士的时间从哪里来呢？
　　一是使用先进设备和新技术提高劳动效率。
　　心血管外科病房内，护士刘薇手中拿着一个大“手机”，每次给病人输液、换药前都用它病人腕带和用药上扫一下。这大“手机”是一种掌上电脑（简称PDA），用它对准病人腕带上的条形码，它会射出红外线读出病人的姓名、年龄、病情以及用药清单，护士再通过PDA扫描药物上的条形码，若屏幕显示用药人和药物信息一致，护士就可放心地用药。刘薇说：以前每次给病人输液、换药，要在护士站的电脑上查询病人信息，然后写在纸质医嘱单上，再到药房配药，由于病人多，护士在护士站和药房“打堆堆”的状况常见，不仅效率低，而且有时还会出现因对错号而少开药、开错药的情况。这种PDA通过无线网络连接到医院主系统，将护士站的主机变成了护士随身的便携式电脑，通过核对病人和药物的一致性来保证用药准确，防止对病人少用药、用错药。PDA还能帮助护士随时监控病人输液、用药情况，提醒护士加药、换药的时间，不等病人按铃，护士自己就跑去了病房。这些措施保证了患者需求的及时满足，同时节约了护士的非护理时间。
　　二是使用规范化医疗文书节约时间。华西医院根据专科特点采取表格化护理文书，大大减少了护士用于记录的时间。据统计，优质护理活动开展前护士人均每天书写时间为125.83分钟，实行表格化护理文书后，护理人员人均书写时间减少到30分钟以内。
　　三是通过医护一体化优势减少护士无效劳动。以前，病房护士每天会花相当一部分精力处理退药，占用护士大量工作时间。开展优质护理以来，她们从多方面思考解决这个问题。以华西医院骨科为例，实行优质护理医护一体化之前，退药每日最高达15人次，平均每人次退药花费时间1小时，工作量相当于病房要安排2个护士来专门退药。为了解决这个问题，科室规定护士需每日清理次日手术病人及计划出院病人，查看有无需提前停止的医嘱，提前提醒医生下停药物医嘱，医生如果不配合执行，第一次退药由医生本人去退，第二次由医疗组长退，第三次由科主任退。同时护理强调加强护患沟通，充分掌握患者病情，在明确治疗方案的基础上，帮助医生加强医嘱计划性，要求对常规治疗必须提前调整治疗方案、开具停药医嘱及出院医嘱，次日医嘱必须在电子系统药物配送生成前调整，同时提倡静脉用药开具临时医嘱，以减少当日停止医嘱引起的退药。现在，拥有240张病床的骨科每月退药在10人次以内，甚至仅1～2人次，很多时间实现了0退药，等于无形中相当于增加了2个护士的人力资源。
　　退药的时间减少了，执行医嘱的效率提高了，书写的时间缩短了，医院通过根因分析和管理路径的探索，使护士有更多时间为患者提供直接护理服务，来实现“把时间还给了护士、把护士还给病人”的目标，病人满意度也大大提高了。护理部2011年5月对部分病人进行电话回访，以了解患者对住院期间的护理工作评价。从反馈的信息来看，满意度为：呼叫及时到位99.64%、定时巡视97.12%、病房舒适安静96.95%、出院宣教92.37%、总体满意度（97.97％）。
　　华西医院开展优质护理服务以来，通过护理服务的模式创新，最大限度地激发护士的主观能动性，让每位护士为让自己负责的患者得到最佳的护理都竭其所能。因此，患者专门给护士的感谢信明显增多，一年来，全院护士共收到病人的表扬信949封，锦旗183面，牌匾10个，网络表扬18件次。华西医院的医院相关统计数据也表明，通过深化优质护理内涵，病人满意度显著提高，部分病房已经达到了100%，医生对优质护理服务工作的满意率达96.33%，护士工作积极性、成就感、职业自豪感大大提升。
　　华西医院的优质护理服务，除赢得了患者的广泛赞誉外，也获得了同行的高度认可，不少兄弟医院还慕名前来学习取经。对此，华西医院护理部在持续改进不断前进的基础上，毫无保留地传授经验。一年来，他们先后与卫生部定点帮扶的5家医院签订护理帮扶协议，免费为他们培训专科护士21人，接待来自全国128家医疗机构的护理人员491人次来院参观学习，先后派出护理部主任和模式病房护士长20余人次，到西部医院进行优质护理服务工作的现场指导、人员培训和工作帮扶，指导下级医院10多所，培训区域内591所医院的护理人员3096人次，一定程度上满足了当地医院开展优质护理服务及提高基层医院护理人员专科护理能力需求，受到有关医院的一致好评，充分发挥了大型综合医院在优质护理服务和人才培养方面的引领、辐射和示范作用。
　　华西医院护理部主任李继平教授在谈到优质护理时认为：优质护理不是形式和运动，而是提升护理岗位价值、保证护理质量的持续过程，因此建立长效机制是关键。优质护理的目标，一是要让病人得到实惠、感受更好，使医疗作用得到协同强化，从而对医院的服务、国家医改更满意；二是要让护士体验到护理工作更有价值、职业生涯更精彩、事业发展更值得期待，从而激发出更高的工作热情；三是要让护理学科得到发展，学术地位、社会地位持续提升，从而吸引力更多的青年加入到护理事业中来。

摘自《健康报》12月19日第7版