老年高血压合并糖尿病患者护理个案报告模板

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老年高血压合并糖尿病患者护理个案报告模板护理之声内科专家组
一、题目

1 例老年 2 型糖尿病合并 3 级高血压（很高危）患者的综合护理个案报告

二、前言（引言）

随着人口老龄化加剧，老年高血压合并糖尿病的患病率逐年上升，两者互为危险因素，易引发心、脑、肾等多器官并发症，严重影响患者生活质量和生存期。本病例为 82 岁老年患者，同时合并冠心病、肾功能轻度异常，护理难点在于平衡血压与血糖控制、预防并发症、提升老年患者用药依从性及生活自理能力。本文通过梳理该患者的护理过程，总结个体化护理经验，为同类老年共病患者的临床护理提供参考。

三、病例介绍（一）基本资料

患者：张某，男性，82 岁，丧偶，退休工人，于 2025 年 X 月 X 日因 “反复头晕、多饮多尿 5 年，加重 1 周” 入院。患者育有 1 子 1 女，均在外地工作，日常由社区志愿者协助照护。

（二）病史摘要

1. 现病史：患者 5 年前体检发现血压升高（165/95mmHg）、空腹血糖 9.2mmol/L，诊断为 “高血压 2 级、2 型糖尿病”，长期口服硝苯地平控释片（30mg qd）、二甲双胍片（0.5g tid），血压、血糖控制不佳（血压波动在 150-170/85-95mmHg，空腹血糖 7.5-10.0mmol/L）。1 周前患者出现头晕加重，伴乏力、多饮多尿，每日饮水量约 3000ml，夜尿 3-4 次，无胸闷、胸痛、视物模糊，为进一步诊治入院。

2. 既往史：冠心病病史 3 年，口服阿司匹林肠溶片（100mg qd）；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。

3. 个人史：有吸烟史 40 年（10 支 / 日，已戒烟 10 年），偶饮白酒（每月≤1 次，每次约 50ml）；既往饮食偏咸、喜食油炸食品，每日食盐摄入量约 8g；缺乏运动，日常以静坐为主。

（三）体格检查

• 生命体征：体温 36.5℃，脉搏 78 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 168/92mmHg，体重 62kg，BMI 24.8kg/m²。

• 一般情况：神志清楚，精神尚可，慢性病容，自动体位，查体合作。

• 专科检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率 78 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛；双下肢无水肿；双侧足背动脉搏动减弱，足部皮肤温度正常，无破损、畸形。

（四）辅助检查

1. 实验室检查：空腹血糖 9.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.9%；甘油三酯 2.3mmol/L，总胆固醇 5.8mmol/L；血肌酐 115μmol/L，尿素氮 7.2mmol/L；尿糖（++），尿蛋白（+）；电解质正常。

2. 影像学检查：心电图示窦性心律，ST-T 段轻度改变（提示心肌缺血）；心脏彩超示左心室肥厚；眼底检查示视网膜小动脉痉挛。

（五）诊断

1. 医疗诊断：2 型糖尿病；3 级高血压（很高危）；冠状动脉粥样硬化性心脏病；糖尿病肾病（早期）。

2. 护理诊断：详见 “四、护理问题与优先级排序”。

（六）医疗治疗方案

1. 降压治疗：硝苯地平控释片（30mg qd）联合缬沙坦胶囊（80mg qd）口服。

2. 降糖治疗：调整为二甲双胍片（0.5g tid）联合西格列汀片（100mg qd）口服，监测血糖调整剂量。

3. 对症治疗：阿司匹林肠溶片（100mg qd）抗血小板聚集；阿托伐他汀钙片（20mg qn）调脂稳定斑块；复合维生素 B 片（1 片 tid）营养神经。

四、护理问题与优先级排序（一）高优先级

1. 有受伤的风险：与高血压导致头晕、体位性低血压有关。

2. 血糖过高：与胰岛素分泌不足、药物依从性差、饮食控制不当有关。

3. 血压过高：与血管弹性减退、药物剂量不足、生活方式不健康有关。

（二）中优先级

1. 有感染的风险：与高血糖、机体抵抗力下降有关。

2. 知识缺乏：与对疾病认知不足、不了解药物作用及饮食运动要求有关。

3. 潜在并发症：心脑血管事件、糖尿病足、肾功能恶化。

（三）低优先级

1. 营养失调：高于机体需要量，与摄入热量过多、缺乏运动有关。

2. 孤独感：与子女不在身边、缺乏陪伴有关。

五、护理措施（一）安全防护护理

1. 体位护理：指导患者起床时遵循 “三部曲”（平躺 30 秒→坐起 30 秒→站立 30 秒），避免突然体位改变引发头晕；卧床时床头抬高 15-30°，减轻头晕症状。

2. 环境管理：保持病房地面干燥、无障碍物，走廊及床头安装扶手；患者活动时穿防滑鞋，必要时由护理人员或志愿者陪同，避免独自外出。

3. 病情监测：每日监测血压 4 次（晨起、服药后 2 小时、午后、睡前），记录血压数值；若血压≥180/100mmHg 或出现头晕、头痛加重，立即通知医生调整治疗方案。

（二）血糖与血压控制护理

1. 用药护理：

定时定量发放药物，监督患者服下，避免漏服、错服；讲解药物作用（如西格列汀需空腹服用，硝苯地平控释片不可掰开）及不良反应（如二甲双胍可能导致胃肠道不适，缬沙坦可能引起头晕）。

指导患者自备血糖仪，教会正确测量方法，每日监测空腹血糖及三餐后 2 小时血糖，记录血糖日记，为医生调整用药提供依据。

2.饮食护理：

联合营养师制定个体化饮食计划：每日总热量 1500kcal，碳水化合物占 50%（75g），蛋白质占 20%（75g），脂肪占 30%（50g）；食盐摄入量≤5g/d，避免腌制食品、加工肉类；限制高糖、高油、高胆固醇食物，选择低 GI 食物（如燕麦、芹菜、苹果）。

饮食方式：少食多餐（每日 5-6 餐，3 次正餐 + 2-3 次加餐），避免暴饮暴食；加餐选择无糖酸奶、坚果（≤10g / 次），预防低血糖。

3.运动护理：

制定温和运动计划：每日上午 9-10 点、下午 4-5 点进行散步、太极拳等运动，每次 30 分钟，每周 5 次；运动强度以心率控制在（170 - 年龄）=88 次 / 分为宜，避免剧烈运动。

运动监测：运动前测量血糖（＜4.4mmol/L 时需先加餐）、血压；运动中携带糖果、血糖仪，若出现心慌、出汗、头晕等低血糖症状，立即停止运动并补充糖分。

（三）感染预防与并发症护理

1. 皮肤与足部护理：

每日用温水（37-38℃）清洗足部，擦干后涂抹保湿霜，重点护理趾缝；检查足部有无红肿、破损、水泡，发现异常及时处理。

指导患者穿宽松、透气的纯棉鞋袜，避免赤脚行走；指甲剪短、磨平，避免修剪过深损伤甲沟。

2.口腔与泌尿系统护理：每日口腔护理 2 次，饭后漱口，预防口腔感染；鼓励患者多饮水（每日 1500-2000ml），勤排尿，预防泌尿系统感染。

3.并发症监测：

每周监测肾功能、电解质；每月监测糖化血红蛋白、血脂；每 3 个月复查眼底、心脏彩超。

观察有无胸闷、胸痛（心脑血管事件先兆）、视物模糊（糖尿病视网膜病变）、下肢水肿（肾功能恶化）等症状，及时报告医生。

（四）健康教育与心理护理

1. 健康教育：

采用通俗易懂的语言（结合图片、视频）讲解疾病知识，强调高血压与糖尿病的关联性及长期控制的重要性。

开展小组讲座（每周 1 次），教授饮食搭配、运动技巧、血糖血压监测方法；发放健康手册，方便患者及家属查阅。

指导家属参与护理，教会家属协助监测血糖血压、准备饮食，提醒患者按时服药。

2.心理护理：

每日与患者沟通 15-20 分钟，倾听其诉求，缓解孤独感；鼓励患者参与社区老年活动（如书法、下棋），扩大社交圈。

邀请病情控制良好的患者分享经验，增强患者治疗信心；必要时联系子女视频通话，增进亲情支持。

六、护理效果评价（一）短期效果（出院时）

1. 血压控制：血压稳定在 135-145/80-85mmHg，头晕症状消失，无受伤事件发生。

2. 血糖控制：空腹血糖 5.8-7.0mmol/L，餐后 2 小时血糖 7.5-9.0mmol/L，糖化血红蛋白 7.2%。

3. 知识掌握：患者及家属能正确复述药物服用方法、饮食运动要求，熟练操作血糖仪测量血糖。

4. 心理状态：患者情绪稳定，孤独感减轻，能主动参与康复活动。

（二）长期效果（出院后 3 个月随访）

1. 血压血糖：血压维持在 130-140/75-80mmHg，空腹血糖 5.5-6.8mmol/L，餐后 2 小时血糖 7.0-8.5mmol/L，糖化血红蛋白 6.8%。

2. 生活方式：患者能坚持低盐低糖饮食，每日规律运动，用药依从性达 100%。

3. 并发症：无感染、心脑血管事件、糖尿病足等并发症发生；肾功能指标稳定（血肌酐 108μmol/L，尿蛋白阴性）。

4. 生活质量：患者生活自理能力提升，能独立完成日常活动，参与社区活动积极性提高，家属满意度达 95%。

七、讨论与反思（一）护理亮点

1. 采用 “药物 + 饮食 + 运动 + 心理” 四位一体的综合护理模式，针对性解决老年患者血压血糖控制不佳、依从性差的问题。

2. 注重安全防护细节，通过体位指导、环境改造等措施，有效预防了老年患者跌倒等意外事件。

3. 强化家属与社区协同护理，构建 “医院 - 社区 - 家庭” 联动模式，保障了护理的连续性。

（二）护理反思与改进

1. 患者住院期间曾因饮食口味不适出现饮食依从性下降，后续可进一步优化饮食方案，结合患者既往饮食习惯调整食材搭配，提高接受度。

2. 老年患者记忆力减退，出院后需加强随访频次（前 1 个月每周 1 次，后 2 个月每 2 周 1 次），通过电话、上门随访等方式提醒用药，避免漏服。

3. 可引入智慧护理工具（如智能药盒、血压血糖监测 APP），帮助患者及家属更便捷地记录数据，提升自我管理能力。

（三）借鉴意义

老年高血压合并糖尿病患者的护理需突出 “个体化、综合性、连续性” 特点。护理过程中不仅要关注生理指标的控制，还需重视安全防护、心理支持及家属教育，通过多维度护理措施，有效降低并发症风险，提升患者生活质量。同时，应加强社区与医院的联动，为老年患者提供持续的护理支持，实现长期健康管理目标。

八、参考文献

[1] 中国高血压防治指南修订委员会。中国高血压防治指南（2023 年版）[J]. 中华心血管病杂志，2023, 51 (3): 209-302.

[2] 中华医学会糖尿病学分会。中国 2 型糖尿病防治指南（2022 年版）[J]. 中华糖尿病杂志，2022, 14 (4): 367-437.

[3] 李小寒，尚少梅。基础护理学（第 7 版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2022: 235-248.

[4] 老年高血压合并糖尿病患者综合护理专家共识编写组。老年高血压合并糖尿病患者综合护理专家共识（2024 版）[J]. 中华护理杂志，2024, 59 (2): 156-162.