外科各系统急症识别、处理与指导典型案例集

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外科各系统急症识别、处理与指导典型案例集                 护理之声  李冰整理
一、创伤系统急症：多发伤合并失血性休克【案例场景】

43 岁女性骑电动车与小车相撞，急诊入院时面色苍白、表情淡漠，血压 58/41mmHg、心率 113 次 / 分，腹部膨隆伴腹肌紧张，全腹压痛反跳痛明显，肠鸣音减弱。血常规示血红蛋白 45g/L，腹部 CT 提示腹膜后巨大血肿、右肾静脉撕裂，腹腔积血约 5000ml。

【急症识别要点】

1.休克分期判断：符合休克抑制期表现 —— 意识淡漠、收缩压＜90mmHg、Hb＜70g/L（第七版外科护理学 P33），且存在活动性出血证据（腹腔积血、血红蛋白骤降）。

2.损伤定位线索：腹肌紧张 + 全腹压痛反跳痛提示腹腔脏器损伤，结合 CT 结果锁定肾静脉、下腔静脉撕裂等致命伤。

3.并发症预警：合并右侧 10-12 肋骨骨折 + 肺挫伤，需警惕呼吸功能衰竭风险。

【紧急处理流程】

1.即刻复苏（黄金 1 小时）

◦ 气道管理：面罩高流量吸氧（8L/min），维持血氧饱和度≥95%，备好气管插管设备。

◦ 循环支持：建立 2 条 18G 锁骨下静脉通路，快速输注乳酸林格液 1500ml + 红细胞悬液 8U + 血浆 400ml，静脉泵注去甲肾上腺素维持血压≥80/50mmHg。

◦ 止血干预：静滴氨甲环酸抑制纤溶亢进，同时完成术前备血（红细胞 12U、血浆 800ml）。

2.多学科协同救治

◦ 启动创伤团队（TTA）：普外科、泌尿外科、ICU 等专科医师同步评估，30 分钟内完成增强 CT 检查明确损伤部位。

◦ 损伤控制手术：全麻下行 "剖腹探查 + 下腔静脉修补 + 右肾切除 + 小肠破裂修补术"，术中控制出血后放置腹腔引流管 3 根，手术历时 2.5 小时，术中再输血 2500ml。

【健康指导重点】

1.术后监护期指导

◦ 引流管管理：告知家属 "腹腔引流管若出现鲜红色液体每小时＞100ml 需立即呼叫医护"，示范引流袋低于伤口 30cm 的固定方法。

◦ 呼吸功能训练：指导患者腹式呼吸（每次 5 秒吸气、8 秒呼气），每 2 小时协助翻身拍背，预防肺挫伤继发感染。

2.出院康复指导

◦ 活动计划：术后 1 个月内避免弯腰搬重物，3 个月后可逐步恢复轻度家务，6 个月复查腹部 CT 评估腹膜后恢复情况。

◦ 应急预警：强调 "若出现伤口渗血、头晕心慌、尿量减少（＜30ml/h）需立即就诊"，随身携带出院小结标注手术方式及输血史。

二、消化系统急症：急性重症胆管炎（胆源性脓毒血症）【案例场景】

94 岁女性因 "寒战高热 1 月，加重 1 天" 入院，体温 40.2℃、心率 132 次 / 分、呼吸 30 次 / 分，右上腹压痛明显，Murphy 征阳性。实验室检查：降钙素原 28.6ng/ml（正常＜0.5ng/ml）、白介素 - 6 2077pg/ml，MRCP 示胆总管结石伴胆管扩张，诊断为急性重症胆管炎合并脓毒血症。

【急症识别要点】

1.典型三联征 + 休克先兆：高热寒战 + 右上腹疼痛 + 黄疸（Charcot 三联征），伴心率＞120 次 / 分、呼吸急促，符合重症胆管炎诊断标准（第七版外科护理学 P475）。

2.感染严重程度评估：降钙素原＞20ng/ml 提示重度细菌感染，结合高龄、心功能不全（BNP 4108pg/ml），属于极高危患者。

【紧急处理流程】

1.感染控制与器官支持

◦ 抗菌治疗：1 小时内静滴头孢哌酮舒巴坦 2.0g + 甲硝唑 0.5g，同时留取血培养 + 胆汁培养标本。

◦ 胆道引流：急诊全麻下行 "胆囊切除 + 胆总管切开取石 + T 管引流术"，手术历时 34 分钟，术中引流出脓性胆汁约 200ml。

◦ 循环监测：术后转入 ICU，持续心电监护，输注平衡液纠正脱水，予呋塞米 20mg 静推改善心功能。

2.高龄患者特殊护理

◦ 呼吸支持：术后 6 小时实施无创通气（BiPAP 模式），逐步过渡到鼻导管吸氧，每日复查血气分析调整参数。

◦ 营养支持：术后第 2 天启动肠内营养（米汤 50ml/h），根据耐受情况每日增加 50ml，避免静脉营养相关并发症。

【健康指导重点】

1.T 管护理专项指导

◦ 日常维护：示范 T 管固定方法（用别针将引流袋固定于衣裤外侧），强调 "避免牵拉管道，洗澡时用保鲜膜包裹接口处"。

◦ 异常识别：教会观察引流液性状 —— 正常为淡黄色清亮液体，若出现脓性、血性或量骤减（＜50ml/d）需及时就医。

2.基础病管理与随访

◦ 饮食调控：指导低脂饮食（每日脂肪＜30g），避免蛋黄、动物内脏等食物，多食富含膳食纤维的蔬菜（如芹菜、菠菜）。

◦ 复查计划：术后 4 周返院行 T 管造影，确认胆道通畅后拔除 T 管；每月监测肝功能 + 血常规，持续 6 个月。

三、骨骼肌肉系统急症：人工全髋关节置换术后假体脱位【案例场景】

72 岁男性髋关节置换术后第 5 天，自行弯腰捡拖鞋后突发右髋部剧痛，无法活动，查体见右下肢短缩 2cm 伴外旋畸形，X 线示假体头脱出髋臼窝。追问病史，患者术后未严格遵循 "避免屈髋＞90°" 的医嘱。

【急症识别要点】

1.典型体征匹配：下肢短缩 + 外旋畸形 + 关节活动受限，完全符合髋关节假体脱位的特征性表现（第七版外科护理学 P642）。

2.诱因追溯：弯腰动作导致髋关节屈曲超过安全角度，破坏假体稳定性，属于术后早期（＜1 周）脱位常见原因。

【紧急处理流程】

1.即刻制动与复位

◦ 体位管理：协助患者平卧，在患肢下方垫软枕保持外展 15°，禁止随意搬动或尝试自行复位。

◦ 麻醉复位：在静脉镇静（咪达唑仑 5mg）下，由骨科医师实施 Allis 法复位，复位后复查 X 线确认假体位置正常。

◦ 固定保护：佩戴髋关节外展支具，限制髋关节屈曲＜70°，卧床期间使用气垫床预防压疮。

2.疼痛与功能管理

◦ 镇痛干预：复位后予帕瑞昔布钠 40mg 静推，随后口服塞来昔布 200mg 每日 2 次，维持疼痛评分＜3 分。

◦ 早期康复：复位后第 2 天开始踝泵运动（每小时 10 次），第 3 天在助行器辅助下部分负重行走，避免单腿站立。

【健康指导重点】

1.活动禁忌强化教育

◦ 高危动作清单：用图示说明 "三不做"—— 不弯腰捡物、不交叉双腿、不坐矮于 45cm 的凳子，演示正确穿鞋袜（使用长柄鞋拔）。

◦ 体位转换指导：教会 "侧身三步法"—— 先移向健侧、双腿间夹枕、用健腿支撑起身，避免患肢内收内旋。

2.出院后长期管理

◦ 支具使用：强调外展支具需佩戴 6 周，夜间睡觉时可取下但需保持双腿间夹枕。

◦ 随访计划：术后 1、3、6 个月复查 X 线，若出现髋部疼痛加重、活动受限需立即就诊，避免延迟处理导致假体磨损。

四、循环系统急症：腹主动脉瘤破裂（失血性休克）【案例场景】

55 岁男性突发剧烈腹痛伴胸闷 1 小时，随即意识丧失，急诊入院时血压 70/40mmHg、心率 140 次 / 分，腹部膨隆紧张，腹部 CT 示腹主动脉瘤直径 85mm，瘤体破裂伴腹腔积血。既往有高血压病史 10 年，未规律服药。

【急症识别要点】

1.特征性表现："剧烈腹痛 + 休克 + 腹部搏动性包块" 三联征（第七版外科护理学 P396），CT 证实瘤体破裂为致命病因。

2.风险分层：动脉瘤直径＞50mm 属于破裂高危（正常＜30mm），结合高血压病史，符合 "慢性病变急性发作" 特点。

【紧急处理流程】

1.抢救与手术衔接

◦ 快速复苏：建立 2 条中心静脉通路，输注平衡液 2000ml + 红细胞悬液 6U，同时启动输血科紧急配血程序。

◦ 微创止血：直接转运至杂交手术室，全麻下行腹主动脉瘤腔内隔绝术，通过覆膜支架封堵破裂口，手术历时 90 分钟。

◦ 循环监测：术后转入 ICU，持续监测有创动脉血压，目标维持收缩压 110-130mmHg，避免血压过高导致支架移位。

2.术后并发症防控

◦ 内漏监测：术后 24 小时复查腹部超声，观察支架周围有无异常血流信号，每周监测血常规排除隐性出血。

◦ 肾功能保护：输注晶体液维持尿量≥0.5ml/kg・h，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。

【健康指导重点】

1.血压管理核心指导

◦ 药物依从性：强调 "终身服用降压药"，演示电子血压计使用方法，要求每日早晚测量并记录（目标＜130/80mmHg）。

◦ 饮食调控：指导低盐饮食（每日＜5g），避免饮酒及高胆固醇食物（如动物内脏），多食富含钾的食物（如香蕉、菠菜）。

2.长期随访与应急准备

◦ 影像学复查：术后 1、3、6 个月及每年复查腹主动脉 CTA，监测支架位置及瘤体变化。

◦ 急救预案：告知家属 "若出现突发腹痛、腰背部剧痛需立即拨打 120"，随身携带疾病诊断卡（注明动脉瘤类型、手术时间）。