1 例高龄患者髋关节术后发生急性肺栓塞抢救成功案例讨论报告

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1 例高龄患者髋关节术后发生急性肺栓塞抢救成功案例讨论报告护理之声  李冰   仅供参考，一切以最新版教科书为准​
一、病例回顾​
患者男性，82 岁，因 “右侧股骨颈骨折” 入院，既往有高血压病史 15 年、2 型糖尿病史 10 年，血压及血糖控制尚可。入院后第 3 天行 “右侧人工全髋关节置换术”，术后给予低分子肝素钙 4000IU 皮下注射抗凝（每日 1 次），并指导患者穿戴弹力袜。术后第 7 天凌晨，患者如厕后突发胸闷、呼吸困难，伴大汗、面色苍白，急查生命体征：体温 36.8℃，脉搏 125 次 / 分，呼吸 30 次 / 分，血压 90/55mmHg，血氧饱和度 82%（未吸氧状态）。急查 D - 二聚体 6.8mg/L，肺动脉 CTA 提示右侧肺动脉主干及分支多发栓塞，确诊为急性肺栓塞（中高危）。​
二、抢救过程​

• 急救措施启动：接到患者病情变化报告后，立即启动肺栓塞急救预案，医护人员在 5 分钟内到达床边。给予高流量鼻导管吸氧（6-8L/min），迅速建立两条静脉通路，一条用于补液，另一条用于输注血管活性药物。持续心电监护，密切监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度及中心静脉压变化。​
  

• 抗凝治疗实施：遵医嘱立即给予低分子肝素钙 6000IU 皮下注射（每 12 小时一次），同时完善凝血功能、血常规等检查，为后续治疗提供依据。​
  

• 呼吸与循环支持：患者呼吸频率持续在 28-32 次 / 分，血氧饱和度在吸氧状态下维持在 90%-92%，动脉血气分析示低氧血症、呼吸性碱中毒，暂未行气管插管。严格控制补液速度（50-60 滴 / 分），避免加重右心负荷，血压持续偏低时，做好使用血管活性药物的准备。​
  

• 病情监测与调整：每 30 分钟记录一次生命体征及病情变化，动态监测 D - 二聚体、肌钙蛋白、动脉血气等指标。根据检查结果及患者病情，及时调整治疗方案，确保抢救措施的有效性。经过 24 小时的积极抢救，患者胸闷、呼吸困难症状明显缓解，生命体征逐渐趋于平稳。​
  

三、护理要点​

• 病情观察：抢救期间，专人负责病情观察，除密切监测生命体征外，重点观察患者呼吸困难程度、意识状态、皮肤颜色及温度变化。准确记录 24 小时出入量，观察尿量变化，以此评估循环灌注情况。​
  

• 用药护理：严格按照医嘱给予抗凝药物，注射低分子肝素钙时，选择腹壁前外侧壁皮下注射，左右交替进行，注射后按压 10 分钟，避免揉擦，防止皮下出血。用药期间密切观察患者有无出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血等，发现异常及时报告医生。​
  

• 体位与活动护理：患者确诊后绝对卧床休息，协助取半卧位（床头抬高 30°），以减轻呼吸困难。避免剧烈翻身、叩背及下肢按摩，防止血栓脱落。在病情允许的情况下，每 2 小时协助患者进行踝关节被动屈伸运动，促进下肢血液循环。​
  

• 心理护理：患者因突发病情变化产生恐惧、焦虑情绪，护理人员主动与患者沟通，用通俗易懂的语言向其解释病情及治疗方案，减轻其心理负担。同时，做好家属的心理疏导工作，告知抢救进展及患者病情，争取家属的配合与支持。​
  

四、讨论​
4.1 肺栓塞发生原因分析​
结合患者情况，其发生急性肺栓塞主要与以下因素相关。一是高龄，82 岁高龄患者血管壁弹性降低，血液黏稠度增加，易形成血栓。二是手术因素，髋关节置换术创伤较大，术中血管内皮损伤，激活凝血系统，增加血栓形成风险。三是术后制动，患者术后卧床 7 天，下肢活动减少，导致血流淤滞，为血栓形成创造了条件。四是预防措施不足，术后低分子肝素钙剂量可能不足，且患者存在自行取下弹力袜的情况，降低了预防效果。​
4.2 抢救成功关键因素​
本次抢救成功得益于以下几点。首先，及时发现病情变化，医护人员在患者出现症状后迅速响应，为抢救争取了时间。其次，急救预案完善，各环节衔接紧密，确保了抢救措施的及时有效实施。再次，密切的病情监测与精准的治疗调整，根据患者病情变化及时调整治疗方案，保证了治疗的针对性。最后，有效的护理配合，护理人员在病情观察、用药护理、体位护理及心理护理等方面做到了细致周到，为患者的康复奠定了基础。​
4.3 循证护理指南及专家共识的前沿指导​

• 风险评估与预防：根据最新的《肺血栓栓塞症诊疗全流程出凝血功能检测专家共识》，对于高龄骨科手术患者，术前应采用 Caprini 评分等工具进行全面的血栓风险评估。该患者 Caprini 评分达 12 分，属于极高危人群。专家共识建议对极高危患者，除常规的低分子肝素抗凝外，可考虑联合使用物理预防措施，如间歇性充气加压装置，以进一步降低血栓形成风险。同时，应加强对患者及家属的健康教育，提高其对预防措施重要性的认识，确保患者正确穿戴弹力袜，并严格遵医嘱按时按量服用抗凝药物。​
  

• 治疗监测：在抗凝治疗过程中，需严格遵循专家共识的指导。对于使用低分子肝素抗凝的患者，应密切监测抗 Ⅹa 因子活性，尤其是对于过度肥胖、低体重和妊娠期的患者，需根据监测结果调整药物剂量。该患者为高龄老人，虽未提及体重异常，但同样需关注抗凝效果及药物不良反应。在使用华法林进行抗凝过渡时，应依据国际标准化比值（INR）指导剂量调整，将 INR 控制在目标范围 2 - 3 之间。此外，还需密切监测患者的血小板计数、凝血功能等指标，警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT）等并发症的发生。​
  

• 护理要点：循证护理指南强调，对于肺栓塞患者，应加强病情观察，尤其是对呼吸、循环系统的监测。除关注生命体征外，还应注意患者的症状变化，如呼吸困难的程度、胸痛的性质等。在护理过程中，要严格按照规范正确采集出凝血检测标本，以确保检测结果的准确性，为治疗提供可靠依据。同时，要做好患者的饮食护理，告知患者避免食用富含维生素 K 的食物，如西兰花、菠菜等，以免影响华法林的抗凝效果。此外，还应指导患者进行适当的肢体活动，在病情允许的情况下，尽早开始康复训练，以促进血液循环，预防血栓再次形成。​
  

五、经验总结与反思​
5.1 经验总结​

• 加强对高龄骨科手术患者的风险评估，术前采用 Caprini 评分等工具评估血栓风险，对于高危患者制定个性化的预防方案。​
  

• 强化术后预防措施的落实，确保抗凝药物剂量准确、患者正确穿戴弹力袜，并指导患者早期进行适当的肢体活动。​
  

• 提高医护人员对肺栓塞的识别能力，加强对术后患者的病情观察，尤其是术后 3 - 7 天这一高发期，密切关注患者有无胸闷、气促等症状。​
  

• 完善急救预案并定期演练，提高医护人员的应急处理能力，确保在患者出现病情变化时能够迅速、有效地开展抢救工作。​
  

• 遵循循证护理指南及专家共识，在风险评估、治疗监测及护理等方面实施规范化、精准化的措施，提高救治成功率。​
  

5.2 反思与改进​

• 在本次案例中，术后对患者弹力袜穿戴情况的监督不到位，患者自行取下弹力袜未及时发现，今后应加强对患者的健康教育，提高其对预防措施重要性的认识，同时加强巡视，确保预防措施落实到位。​
  

• 对患者术后病情变化的观察还可以更加细致，虽然及时发现了患者的明显症状，但对于一些早期、非特异性的症状可能有所忽略，今后应进一步提高警惕，加强对细微病情变化的观察与分析。​
  

• 在抗凝治疗过程中，对药物剂量的调整及监测还可更加精准，应严格按照循证护理指南及专家共识的要求，密切监测相关指标，及时调整药物剂量，确保抗凝效果的同时降低出血风险。​
  

通过对本次案例的讨论，我们进一步明确了高龄患者髋关节术后急性肺栓塞的诊疗与护理要点，为今后类似病例的处理提供了宝贵经验。在今后的工作中，我们将不断总结经验，改进工作方法，提高医疗护理质量，降低肺栓塞等并发症的发生风险，保障患者的生命安全。