骨科手术后预防及急救肺栓塞的关键护理细节

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    骨科手术后预防及急救肺栓塞的关键护理细节
   护理之声  李冰   仅供参考​
6.1 术后健康教育具体内容​
针对高龄髋关节术后患者，需制定个性化健康教育方案，结合案例中患者自行取下弹力袜的教训，重点包括：​

• 血栓预防措施​
  

• 弹力袜使用：明确告知穿戴时间（术后清醒至完全下床活动后 2 周，夜间睡眠可取下）、穿戴方法（足跟对齐、无褶皱）及自查要点（每日检查袜口是否过紧导致下肢麻木，如出现皮肤发红立即调整）。​
  

• 抗凝药物依从性：用 “服药日历” 标注低分子肝素注射时间（如每日 9:00、21:00），说明漏用处理（距下次用药＜6 小时可补用，超 6 小时需咨询医生），强调擅自停药可能导致血栓复发风险升高 3 倍。​
  

• 活动指导​
  

• 阶段性活动计划：术后 1-3 天（床上）：每 2 小时踝关节 “勾脚 - 伸脚” 10 次，健侧肢体自主活动；4-7 天：在护士协助下床边坐起（每次 5 分钟，每日 2 次），避免深蹲、交叉腿动作；2 周后：借助助行器行走，每日 3 次，每次不超过 10 分钟。​
  

• 危险信号规避：告知患者如厕时需家属协助，避免久蹲（＜5 分钟），活动后出现胸闷、心慌立即停止并卧床休息，同时按呼叫铃。​
  

• 基础疾病管理​
  

• 糖尿病患者：指导家属用血糖仪监测餐后 2 小时血糖（目标＜10mmol/L），避免高糖饮食（如粥类），因血糖波动可加剧血管内皮损伤。​
  

• 高血压患者：每日固定时间测血压（如晨起、睡前），避免突然停药导致血压骤升，进而增加血栓脱落风险。​
  

• 症状自我监测​
  

• 发放 “症状卡”：列出需立即就医的表现（突发呼吸困难、单侧下肢肿胀加重、咳血）及日常观察项（如每日观察术侧下肢是否比健侧粗，用软尺测量髌骨上缘 15cm 处周径，差值＞1cm 需记录）。​
  

6.2 早期非特异性肺栓塞的病情观察要点​
术后 3-7 天为肺栓塞高发期，需关注易被忽视的非特异性症状，结合案例中患者突发症状前的潜在信号：​

• 前驱症状识别​
  

• 全身表现：术后不明原因的乏力（如 “今日比昨天更累，早餐后仍想睡”）、低热（37.5-38℃，排除感染因素），可能与微小血栓栓塞相关。​
  

• 呼吸细节：安静时无不适，但翻身或床边坐起时出现短暂胸闷（持续＜1 分钟），活动后呼吸频率较前增加 5-10 次 / 分（如从 18 次 / 分升至 25 次 / 分）。​
  

• 下肢隐匿体征​
  

• 非对称性肿胀：重点观察术侧下肢（案例中为右侧），用 “指压试验” 检查（拇指按压胫骨前皮肤 5 秒，松开后凹陷＞2 秒提示水肿），每日记录周径变化（固定时间、部位测量）。​
  

• 皮肤异常：下肢皮肤温度升高（用手背对比双侧，温差＞1℃）、浅静脉扩张（如足背青筋明显），可能提示深静脉血栓形成。​
  

• 监测频率与记录​
  

• 术后 1-3 天：每 8 小时观察 1 次；4-7 天：每 4 小时观察 1 次，记录在 “术后监测单” 上，对异常症状标注 “△” 并及时汇报医生（如 “术后第 6 天 10:00，患者诉‘坐起时胸口发闷’，呼吸 22 次 / 分，标记△”）。​
  

6.3 抗凝药物使用注意事项​
（1）用药前后操作规范​

• 低分子肝素（如案例中 6000IU q12h）​
  

• 用药前：核对剂量（根据体重调整，该患者 82 岁，若体重＜50kg 需减至 4000IU / 次）、注射部位（腹壁前外侧，避开脐周 2cm），询问患者是否有出血倾向（如近期牙龈出血）。​
  

• 用药后：按压注射部位 10 分钟（禁用揉擦），观察 24 小时内是否出现皮下血肿（直径＞3cm 需记录），同时避免该部位受压（如睡觉时不压迫注射侧腹部）。​
  

• 华法林（过渡期用药）​
  

• 用药前：确认 INR 结果（如案例中 INR 1.2 时起始剂量 2.5mg，若 INR＞1.5 需减半），询问患者当日饮食（是否食用大量绿叶菜）。​
  

• 用药后：指导患者用软毛牙刷刷牙，避免用力擤鼻涕，观察尿液颜色（如出现浓茶色、酱油色需立即送检）。​
  

（2）剂量调整要点​

• 低分子肝素：高龄患者（＞80 岁）需结合肾功能调整，若估算肾小球滤过率（eGFR）＜30ml/min，剂量减半（如从 6000IU 减至 3000IU），避免药物蓄积导致出血。​
  

• 华法林：初始剂量宜小（2.5mg / 日），根据 INR 每周调整 1 次：INR＜1.5 时加量 0.5-1mg；INR＞3.0 时停药 1 次，次日减量服用，直至稳定在 2.0-3.0（如案例中第 3 天 INR 1.8，加量至 3mg）。​
  

（3）不良反应监测​

• 出血症状：​
  

• 轻微出血：牙龈出血（刷牙时血丝）、皮下瘀斑（直径＜2cm），需记录发生时间，暂不停药但需告知医生；​
  

• 严重出血：呕血（咖啡样物）、黑便（柏油样）、肉眼血尿，立即停药并静脉注射维生素 K₁（10mg），同时备血。​
  

• 肝素诱导的血小板减少症（HIT）：使用低分子肝素后 5-14 天，若出现血小板计数较基线下降＞50%（如从 156×10⁹/L 降至 70×10⁹/L），伴下肢皮肤坏死或静脉血栓加重，需立即停用肝素，改用阿加曲班等非肝素类抗凝药。​
  

6.4 相关化验室监测指标及意义​

• 必查项目与频率​
  

• D - 二聚体：术后 3 天、7 天各测 1 次，正常＜0.5mg/L，升高提示血栓活动（案例中 6.8mg/L 为阳性），溶栓后 24 小时复查，若下降＞50% 提示治疗有效。​
  

• 国际标准化比值（INR）：华法林治疗初期每周测 2 次，稳定后每周 1 次，目标 2.0-3.0，INR＞3.0 易出血，＜1.5 需加量。​
  

• 血小板计数：使用肝素期间每 3 天测 1 次，监测 HIT（如下降＞50% 需警惕）。​
  

• 抗 Ⅹa 因子活性：用于调整低分子肝素剂量，目标 0.5-1.0IU/mL（治疗期），过高增加出血风险，过低则抗凝不足。​
  

• 关联指标解读​
  

• 肌钙蛋白：肺栓塞时升高提示右心室损伤（＞0.01ng/ml 为异常），案例中未提及，但若升高需加强循环支持。​
  

• 动脉血气分析：除 PaO₂、PaCO₂外，关注乳酸值（＞2mmol/L 提示组织灌注不足），指导补液速度调整（如案例中控制在 50-60 滴 / 分）。​
  

通过上述细节补充，可进一步完善高龄患者髋关节术后肺栓塞的预防 - 监测 - 治疗闭环管理，为临床提供可操作的护理规范，减少类似案例中预防措施落实不到位的问题。​