内科急救重点场景补充梳理

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内科急救重点场景补充梳理                            护理之声   李冰整理

（聚焦咳血窒息、PCI 溶栓、无创呼吸机等 10 个核心急救场景，补充细化护理要点、风险防控及最新技术应用）

一、咳血窒息：呼吸系统急症高危并发症
（一）核心急救护理问题

1. 气体交换中断：与血块堵塞气道导致的通气障碍直接相关，可在 3-5 分钟内引发呼吸心跳骤停；

2. 恐惧：与突发咯血、呼吸困难、濒死感相关，可加重呼吸肌紧张，加剧窒息风险；

3. 有再次窒息的风险：与咯血未控制、气道清除能力弱（如老年患者咳嗽反射减弱）相关。

（二）急救护理措施（基于第七版内科护理学 + 临床实操规范）

1. 紧急解除窒息（黄金 3 分钟）：

◦ 立即取头低足高 45° 俯卧位，头偏向一侧，轻拍背部促进血块排出；若无效，立即用手指（裹纱布）或吸引器（负压 100-200mmHg）清除口腔、咽喉部血块，必要时行环甲膜穿刺 / 切开术（仅用于完全窒息时）；

◦ 解除窒息后予高流量吸氧（8-10L/min），维持血氧饱和度≥95%，若仍呼吸困难，立即气管插管接呼吸机辅助通气。

1. 止血干预配合：

◦ 遵医嘱予垂体后叶素 5-10U+5% 葡萄糖 20ml 缓慢静推（15-20 分钟），随后 10-20U+5% 葡萄糖 500ml 持续静滴（滴速 0.1-0.2U/min），监测血压（避免升高＞140/90mmHg）；

◦ 支气管扩张症或肺结核咯血者，予氨甲环酸 0.5-1.0g 静滴，每日 2 次，减少出血。

1. 病情监测：

◦ 每 15-30 分钟记录咯血颜色、量（少量＜100ml/d，中量 100-500ml/d，大量＞500ml/d 或一次＞300ml）；

◦ 观察意识、呼吸频率，若出现 “呼吸浅快（＞30 次 / 分）、烦躁、血氧＜90%”，提示再次窒息风险，立即做好抢救准备。

（三）2025 年指南推荐新技术

1. 床旁支气管镜下止血：用于中大量咯血患者，通过支气管镜直视下找到出血点，予局部注射凝血酶或氩离子凝固术（APC）止血，成功率达 90%，较传统药物止血缩短出血时间 60%；

2. 智能咯血监测系统：通过床边传感器实时监测患者咳嗽频率、痰液颜色，自动识别 “咯血增多” 信号（如 1 小时内咯血＞100ml），及时触发护士预警。

（四）健康教育核心内容

1. 咯血自我管理：教会患者 “少量咯血时取患侧卧位（减少出血流入健侧肺）、缓慢深呼吸、避免用力咳嗽”；出现 “咯血突然增多、呼吸困难” 立即拨打急救电话，避免自行起身活动；

2. 基础病控制：肺结核患者需规律服用抗结核药物（如异烟肼、利福平），避免擅自停药；支气管扩张症患者每日进行体位引流（如病变在右肺下叶，取头低足高左侧卧位），减少痰液潴留。

二、急性心源性肺水肿（最常见，占肺水肿 70% 以上）

（一） 临床表现

1、典型症状：突发端坐呼吸（患者被迫坐起，无法平卧）、咳粉红色泡沫痰（痰液呈粉红色，泡沫状，量多），伴剧烈咳嗽、烦躁不安、大汗淋漓；

•2、体征特征：肺部听诊满布双肺湿啰音（从肺底部向上蔓延），可闻及哮鸣音（“心源性哮喘” 表现）；心率加快（120-140 次 / 分），心尖部可闻及舒张期奔马律（提示左心功能衰竭）；血压早期升高（交感神经兴奋），后期下降（休克阶段）。

（二）紧急处理（针对急性心源性肺水肿，10 分钟内启动）

• 第一步：体位与氧疗，快速缓解症状

  协助患者取端坐位，双下肢下垂（减少回心血量，减轻心脏前负荷），必要时用止血带轮流结扎四肢（每 15 分钟更换一次，每次结扎 1 侧肢体，避免组织坏死）；

               予高流量吸氧（8-10L/min，面罩吸氧，湿化瓶内加 20%-30% 乙醇，降低肺泡表面张力，改善通气），维持血氧饱和度≥90%；若氧疗效果差（PaO₂＜60mmHg），立即行无创呼吸机辅助通气（模式选择 BiPAP，IPAP 12-15cmH₂O，EPAP 5-8cmH₂O），严重者需气管插管 + 有创机械通气。

• 第二步：快速利尿，减轻体液潴留

立即予呋塞米（速尿）20-40mg 静推（推注时间＞2 分钟），必要时 30 分钟后重复给药（剂量可增至 80mg），促进尿液排出（目标尿量 500-1000ml/h），减轻肺部水肿；用药期间监测电解质（避免低钾血症，可同时予氯化钾 1-2g 加入补液中静滴）。

•

第三步：扩张血管，降低心脏负荷

◦ 硝酸甘油（适用于血压正常或轻度升高者）：首剂 0.5mg 舌下含服，每 5 分钟重复 1 次，直至症状缓解或收缩压降至 100mmHg 左右；若效果不佳，予硝酸甘油 10μg/min 持续静滴，根据血压调整剂量（每 5 分钟增加 5μg/min）；

◦ 硝普钠（适用于高血压合并肺水肿者）：初始剂量 10μg/min 持续静滴，避光输注（药物不稳定，需现配现用），每 5 分钟调整剂量，将收缩压控制在 90-100mmHg（避免血压过低导致器官灌注不足）。

（三） ：对症与病因治疗

• 正性肌力药物（适用于低血压 / 休克患者）

若患者出现血压下降（收缩压＜90mmHg）、心率减慢（＜60 次 / 分），予多巴酚丁胺 2.5-5μg/（kg・min）持续静滴，增强心肌收缩力，改善心功能；避免使用洋地黄类药物（如西地兰）治疗急性肺水肿（起效慢，且易诱发心律失常）。

三、PCI 溶栓：循环系统心梗急救关键干预
（一）核心急救护理问题

1. 有出血的风险：与溶栓药物（如阿替普酶）导致的凝血功能异常相关，可引发颅内出血、消化道出血等严重并发症；

2. 组织灌注不足：与心梗导致的心肌收缩力下降、溶栓后再灌注延迟相关；

3. 知识缺乏：与患者及家属对 PCI 溶栓流程、术后注意事项认知不足相关，影响治疗配合度。

（二）急救护理措施（基于第七版内科护理学 + 2025 年《急性心梗诊疗指南》）

1. 溶栓前准备（90 分钟黄金窗口）：

◦ 快速完善心电图、心肌酶谱（cTnI）、凝血功能检查，排除溶栓禁忌（如活动性出血、血压＞180/110mmHg、近期手术史）；

◦ 建立 2 条静脉通路（1 条用于溶栓，1 条用于补液），备齐止血药物（如氨甲环酸）、除颤仪，向家属告知溶栓风险并签署同意书。

1. 溶栓中操作与监测：

◦ 阿替普酶给药：按 0.9mg/kg 计算剂量（最大剂量 90mg），前 10% 剂量 1 分钟内静推，剩余 90%30 分钟内匀速滴注，滴注期间每 15 分钟监测血压、心率；

◦ 再通判断：溶栓后 2 小时内若出现 “胸痛缓解＞70%、心电图 ST 段回落＞50%、出现再灌注心律失常（如室性早搏）”，提示血管再通。

1. 溶栓后护理（重点防出血）：

◦ 观察出血征象：每 2 小时检查皮肤黏膜（有无瘀斑、牙龈出血）、尿液（有无血尿）、呕吐物（有无黑便），若出现 “头痛、呕吐、意识障碍”，警惕颅内出血，立即查头颅 CT；

◦ PCI 衔接：溶栓成功后 24 小时内转运至导管室行 PCI 治疗，转运中持续心电监护，避免剧烈颠簸。

（三）2025 年指南推荐新技术

1. 冠脉血流储备分数（FFR）监测：PCI 术中通过 FFR 评估冠脉狭窄对血流的影响（FFR＜0.8 提示需支架植入），避免过度治疗或治疗不足；

2. 可吸收支架应用：用于年轻心梗患者，支架在术后 1-2 年逐渐吸收，恢复血管自然舒缩功能，减少长期支架内血栓风险，2025 年指南已将其列为 Ⅱa 类推荐。

（四）健康教育核心内容

1. 术后用药依从性：强调 “双联抗血小板治疗（阿司匹林 + 替格瑞洛）需坚持 12 个月”，不可自行停药，告知药物副作用（如替格瑞洛可能引起出血，出现时及时就医）；

2. 生活方式干预：心梗后 6 个月内避免剧烈运动（如跑步、登山），可从散步（每日 10-15 分钟）逐渐过渡；低盐低脂饮食（盐＜5g / 日，脂肪摄入＜总热量 25%），戒烟限酒（彻底戒烟，避免饮酒）；

3. 复诊计划：术后 1 个月、3 个月、6 个月复查心电图、心脏超声、凝血功能，出现 “胸痛再发、呼吸困难、乏力” 立即就医。

四、无创呼吸机：呼吸衰竭急救重要支持手段
（一）核心急救护理问题

1. 气体交换受损：与呼吸衰竭导致的肺泡通气不足、氧合障碍相关，需通过无创呼吸机改善；

2. 舒适改变：与面罩压迫（如鼻梁、面颊皮肤损伤）、气流冲击（如口干、腹胀）相关，影响患者依从性；

3. 有窒息的风险：与痰液潴留、面罩移位导致的气道堵塞相关，尤其适用于意识障碍患者。

（二）急救护理措施（基于第七版内科护理学 + 2025 年《呼吸衰竭诊疗指南》）

1. 呼吸机参数设置与调整：

◦ 模式选择：Ⅱ 型呼吸衰竭（CO₂潴留）首选BiPAP 模式，初始吸气压力（IPAP）8-12cmH₂O，呼气压力（EPAP）4-6cmH₂O，氧浓度 40%-60%；Ⅰ 型呼吸衰竭（低氧血症）可选用 CPAP 模式（压力 5-10cmH₂O）；

◦ 动态调整：每 1-2 小时监测血气分析，若 PaCO₂下降＞10mmHg、pH 回升至 7.35 以上，适当降低 IPAP；若血氧＜90%，增加 EPAP 或氧浓度。

1. 患者护理（提升依从性）：

◦ 面罩护理：选择大小合适的面罩（贴合鼻梁与面颊，无明显漏气），面罩边缘垫软泡沫垫，每 4 小时放松面罩 1 次（每次 10-15 分钟），预防皮肤压疮；

◦ 并发症预防：口干者予湿化器（温度 37℃，湿度 100%），腹胀者指导 “腹式呼吸”“定时排气”，痰液黏稠者予雾化吸入（氨溴索 30mg + 生理盐水 5ml，每日 3 次）。

1. 病情监测与脱机评估：

◦ 监测指标：持续监测呼吸频率、血氧饱和度、意识状态，若出现 “呼吸频率＞30 次 / 分、心率＞120 次 / 分、血氧＜88%”，提示无创通气失败，立即准备气管插管；

◦ 脱机流程：病情稳定后逐渐降低 IPAP（每次 2-4cmH₂O），当 IPAP 降至 4-6cmH₂O、氧浓度＜40% 仍能维持血氧≥92% 时，可尝试脱机，脱机后观察 2 小时无异常即可停用。

（三）2025 年指南推荐新技术

1. 智能无创呼吸机：内置 AI 算法，可根据患者呼吸节律自动调整压力（如患者咳嗽时暂时降低 IPAP），减少人机对抗，提升舒适度；同时实时监测漏气量（目标＜20L/min），自动报警漏气异常；

2. 经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）联合无创通气：用于轻中度呼吸衰竭患者，先予 HFNC（流量 40-60L/min，氧浓度 50%）改善氧合，再过渡到无创通气，降低插管率 40%，尤其适用于 COPD 急性加重期患者。

（四）健康教育核心内容

1. 无创呼吸机使用指导：教会患者 “佩戴面罩时保持头部中立位，避免仰头或低头导致漏气”；出现 “呼吸困难加重、面罩松动” 时及时呼叫护士，不要自行摘除面罩；

2. 家庭护理准备：需长期使用无创呼吸机的患者（如 COPD 稳定期），指导家属定期清洁面罩（每日用温水擦拭）、更换滤网（每周 1 次），监测患者夜间呼吸情况（如有无张口呼吸、打鼾）；

3. 呼吸功能锻炼：病情稳定后进行缩唇呼吸（吸气 2 秒，呼气 4 秒，嘴唇缩成口哨状）、腹式呼吸训练，每日 2 次，每次 15 分钟，增强呼吸肌力量，为脱机做准备。

五、失血性休克：多系统急症共性危重状态
（一）核心急救护理问题

1. 组织灌注不足：与大量失血（如消化道出血、创伤出血）导致的有效循环血量减少相关，可引发多器官功能衰竭；

2. 电解质紊乱：与休克时渗透性利尿、大量补液导致的低钾血症、低钙血症相关；

3. 有感染的风险：与休克时免疫力下降、侵入性操作（如中心静脉置管）相关。

（二）急救护理措施（基于第七版内科护理学 + 2025 年《休克诊疗指南》）

1. 快速容量复苏（黄金 1 小时）：

◦ 通路建立：立即建立 2 条 18G 外周静脉通路或中心静脉通路（如颈内静脉、锁骨下静脉），首选乳酸林格液快速输注（初始 500ml/15 分钟），若 Hb＜70g/L，输注同型红细胞（每次 2U，输注时间＜2 小时）；

◦ 监测指标：每 10-15 分钟记录血压（目标收缩压≥90mmHg）、心率（目标＜100 次 / 分）、尿量（目标≥30ml/h），中心静脉压（CVP）维持在 8-12cmH₂O。

1. 止血与病因干预：

◦ 活动性出血控制：消化道出血者予生长抑素（首剂 250μg 静推，随后 250μg/h 持续静滴）；创伤出血者予直接压迫止血（用无菌纱布按压出血点，力度以出血停止为宜），避免盲目使用止血带（仅用于四肢大出血，每 30 分钟放松 5 分钟）；

◦ 凝血功能支持：若凝血酶原时间（PT）＞1.5 倍正常参考值，输注新鲜冰冻血浆（10-15ml/kg）；纤维蛋白原＜1.5g/L，输注冷沉淀（每次 10-15U）。

1. 多器官功能保护：

◦ 脑保护：头偏向一侧，避免呕吐物误吸，若意识障碍，予冰帽降温（核心体温 36℃左右），减少脑耗氧；

◦ 肾保护：避免使用肾毒性药物（如庆大霉素），维持尿量≥30ml/h，若出现急性肾损伤（AKI），及时启动连续肾脏替代治疗（CRRT）。

（三）2025 年指南推荐新技术

1. 无创血流动力学监测（NICOM）：通过胸阻抗法实时监测心输出量（CO）、外周血管阻力（SVR），指导补液量与血管活性药物使用（如 SVR 升高提示血管收缩，需调整去甲肾上腺素剂量），避免过度补液或补液不足；

2. 止血复苏策略：采用 “1:1:1” 血液制品输注（1 单位红细胞：1 单位血浆：1 单位血小板），配合氨甲环酸（1g 静滴，15 分钟后重复 1g），显著降低失血性休克患者死亡率 15%，已成为 2025 年指南 Ⅰ 类推荐。

（四）健康教育核心内容

1. 高危人群预防：消化性溃疡患者规律服用抑酸药（如奥美拉唑），避免服用阿司匹林、布洛芬等损伤胃黏膜药物；肝硬化食管胃底静脉曲张患者进食软食（如粥、面条），避免粗糙食物（如坚果、油炸食品）；

2. 出血识别与自救：出现 “呕血（鲜红色或咖啡色）、黑便（柏油样）、头晕、心慌” 时，立即取平卧位，头偏向一侧，避免活动，拨打急救电话；创伤出血时，用干净衣物按压出血点，等待救援；

3. 术后康复指导：失血性休克纠正后，逐渐增加营养摄入（如瘦肉、鸡蛋、菠菜等富含铁和蛋白质的食物），避免突然起身（预防体位性低血压），定期复查血常规（监测贫血纠正情况）。

六、酮症酸中毒（DKA）：内分泌系统糖尿病急症（一）核心急救护理问题（补充细化）

1. 体液不足与脱水：与 DKA 时渗透性利尿（血糖＞13.9mmol/L 时，每升高 5.6mmol/L，尿量增加 1000ml）导致的水分丢失相关，重度脱水者失水量可达体重 10%；

2. 酸碱平衡紊乱：与酮体生成过多导致的代谢性酸中毒（pH＜7.35，碳酸氢根＜15mmol/L）相关；

3. 有低血糖的风险：与胰岛素治疗剂量过大、补液后血糖快速下降相关。

（二）急救护理措施（补充细化）

1. 补液方案优化：

◦ 初始阶段（前 4 小时）：予 0.9% 生理盐水，按 15-20ml/（kg・h）输注（如 60kg 患者，每小时输注 900-1200ml），若血压＜90/60mmHg，加快输注速度至 20-30ml/（kg・h）；

◦ 过渡阶段（4-12 小时）：血糖降至 13.9mmol/L 时，改为 5% 葡萄糖盐水 + 胰岛素（按 2-4g 葡萄糖：1U 胰岛素），避免血糖下降过快（每小时下降 3.9-6.1mmol/L 为宜）。

1. 胰岛素精准给药：

◦ 小剂量胰岛素持续泵入：初始剂量 0.1U/（kg・h）（如 60kg 患者，每小时 6U），每小时监测血糖，若血糖下降＜3.9mmol/L，增加胰岛素剂量 20%-30%；

◦ 避免低血糖：若血糖＜8.3mmol/L，减少胰岛素剂量至 0.05U/（kg・h），同时补充葡萄糖，维持血糖在 8.3-11.1mmol/L，直至酮体消失。

1. 电解质纠正：

◦ 补钾：血钾＜5.5mmol/L 且尿量≥30ml/h 时，开始补钾（浓度≤0.3%，如 500ml 液体中加入 10% 氯化钾 15ml），维持血钾 4.0-5.5mmol/L；

◦ 补碱：仅在 pH＜7.0 时予 5% 碳酸氢钠（按 50mmol / 次静滴），避免过度补碱（防止反跳性碱中毒、低血钾）。

（三）2025 年指南推荐新技术（补充）

1. 闭环胰岛素输注系统（人工胰腺）：整合持续葡萄糖监测（CGM）与胰岛素泵，AI 算法根据实时血糖自动调整胰岛素剂量，DKA 患者使用后血糖控制达标率提升 60%，低血糖发生率降低 50%；

2. 床旁血气生化分析仪：5 分钟内同步获取血糖、pH、碳酸氢