内科水肿患者分级干预

libingccmb

内科水肿患者分级干预                   护理之声   李冰整理

（基于水肿程度分级，结合《心力衰竭诊疗指南（2025 版）》《肾病综合征护理规范》，聚焦 “饮食 - 体位 - 药物 - 监测” 协同干预，兼顾安全性与可操作性）

一、各分级水肿的详细干预建议（一）Ⅰ 度水肿（轻度，凹陷＜1cm，恢复＜30 秒）1. 基础干预（核心：预防水肿加重）

• 饮食管理：

◦ 限钠：每日钠盐摄入＜5g（约 1 啤酒瓶盖量），避免高钠食物（如咸菜、酱菜、加工肉肠、罐头食品），烹饪时用醋、柠檬汁替代盐调味；

◦ 控液：无特殊限制（如无心衰、肾衰），每日饮水量保持 1500-2000ml（以尿量 1500-2000ml/24h 为平衡标准），避免过量饮水增加循环负担。

• 体位护理：

◦ 休息时取 “下肢抬高位”：平卧时在小腿下方垫软枕（高度 15-30°，约 1-2 个枕头叠放），每次 30 分钟，每日 3-4 次，促进下肢静脉回流；

◦ 避免久坐久站：久坐时每 30 分钟起身活动 5 分钟（如缓慢散步），站立时交替踮脚（每次 10-15 下），改善下肢血液循环。

• 活动指导：

◦ 每日进行轻度活动（如散步 30 分钟、太极拳），避免卧床不动（易导致下肢静脉血栓），活动强度以 “不出现疲劳、水肿加重” 为宜。

2. 监测与随访

• 每日监测：晨起空腹测量体重（穿相同衣物、用同一台秤），记录下肢水肿范围（如 “仅脚踝水肿”），若 1 周内体重增加＞1kg，提示水肿进展，及时就医；

• 随访频率：无基础病者每 2 周随访 1 次，有基础病（如高血压、早期肾病）者每周随访 1 次，复查电解质（钠、钾）、肾功能。

（二）Ⅱ 度水肿（中度，凹陷 1-2cm，恢复 30 秒 - 2 分钟）1. 强化干预（核心：控制水肿进展 + 保护器官功能）

• 饮食管理：

◦ 严格限钠：每日钠盐摄入＜3g，避免隐形高钠（如酱油、味精，10ml 酱油≈1.6g 盐），选择低钠食品（如新鲜蔬菜、水果、瘦肉）；

◦ 控液：若合并心衰 / 肾衰，每日饮水量 = 前一日尿量 + 500ml（如尿量 1000ml，饮水量 1500ml），避免过量导致体液潴留。

• 体位与活动：

◦ 延长下肢抬高时间：每次 45-60 分钟，每日 4-5 次，夜间睡眠时可将床尾抬高 10-15°（用床尾支架），持续促进静脉回流；

◦ 限制剧烈活动：避免快走、爬楼梯等增加心脏负荷的活动，选择 “床上踝泵运动”（平卧时勾脚 - 伸脚，每次 10-15 下，每日 5-6 次），预防肌肉萎缩与血栓。

• 药物干预（遵医嘱）：

◦ 轻度利尿剂：如氢氯噻嗪 25mg，每日 1 次（晨起服用，避免夜间排尿影响睡眠），服用期间监测血钾（防止低钾血症，可适当补充香蕉、橙子等含钾食物）；

◦ 病因治疗：如肾病综合征患者予糖皮质激素（泼尼松），心衰患者予 ACEI 类药物（依那普利），控制原发病以减轻水肿。

2. 监测与并发症预防

• 每日监测：除体重、水肿外，记录 24 小时尿量（用带刻度的尿壶），若尿量＜1000ml/24h，提示利尿剂效果不佳或肾功能恶化；

• 并发症防控：观察下肢皮肤颜色（如出现发紫、发凉，提示静脉血栓），若出现下肢疼痛、肿胀不对称，及时行下肢血管超声检查；

• 随访频率：每周随访 1 次，复查血常规、白蛋白、肾功能、电解质，根据结果调整利尿剂剂量。

（三）Ⅲ 度水肿（重度，凹陷＞2cm，恢复＞2 分钟）1. 高级干预（核心：快速减轻水肿 + 预防器官衰竭）

• 饮食管理：

◦ 极严格限钠：每日钠盐摄入＜2g，完全避免高钠食物，必要时选择无盐食品（如无盐面包、无盐酱油）；

◦ 严格控液：合并心衰 / 肾衰时，每日饮水量＜1000ml，避免饮水过快（每次＜100ml，间隔 30 分钟以上），防止急性肺水肿。

• 体位护理：

◦ 绝对卧床休息：取 “半坐卧位”（床头抬高 45-60°），下肢垫软枕，减少回心血量，缓解呼吸困难（重度水肿常伴心衰）；

◦ 避免下肢受压：穿宽松棉质衣物，避免过紧袜子 / 裤子，防止皮肤破损（水肿皮肤张力高，易破溃感染）。

• 药物干预（遵医嘱）：

◦ 强效利尿剂：如呋塞米 20-40mg 静推，每日 1-2 次，推注时间＞5 分钟（避免过快导致低血压），必要时联合螺内酯（保钾利尿剂），预防低钾血症；

◦ 白蛋白补充：若白蛋白＜25g/L，予白蛋白 10-20g 静滴（滴速＜2ml/min），提高胶体渗透压，增强利尿剂效果（输注后 30 分钟使用利尿剂，效果更佳）。

2. 严密监测与急救准备

• 每 4 小时监测：生命体征（血压、心率、呼吸）、血氧饱和度，记录尿量（每小时尿量＜30ml 提示肾灌注不足），观察水肿范围（如是否蔓延至大腿、腹部）；

• 急救准备：备好吸氧装置、强心药物（如西地兰），若患者出现呼吸困难加重、咳粉红色泡沫痰（急性肺水肿），立即予高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加 20%-30% 乙醇），通知医生紧急处理；

• 随访频率：每日评估病情，根据水肿减轻情况调整利尿剂剂量，待水肿降至 Ⅱ 度以下，逐渐过渡到口服利尿剂。

（四）Ⅳ 度水肿（极重度，全身水肿 + 胸 / 腹水）1. 急救干预（核心：挽救生命 + 减轻器官压迫）

• 体位与呼吸支持：

◦ 强迫半坐卧位：床头抬高 70-80°，下肢下垂（避免回心血量增加），若出现呼吸衰竭，予无创呼吸机辅助通气（模式选择 BiPAP，改善氧合）；

◦ 胸 / 腹水引流：若胸腔积液导致呼吸困难，行胸腔穿刺引流（首次放液＜600ml，避免肺水肿）；腹腔积液导致腹胀严重，行腹腔穿刺引流（首次放液＜1000ml，防止低血压）。

• 药物与营养支持：

◦ 利尿剂联合治疗：如呋塞米 40-80mg + 托拉塞米 10-20mg 静滴，同时予氯化钾静脉补钾（维持血钾 3.5-5.5mmol/L），避免电解质紊乱；

◦ 肠外营养支持：若患者无法进食（腹胀严重），予肠外营养（含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳），每日热量摄入 25-30kcal/kg，维持基本营养需求，避免营养不良加重水肿。

2. 重症监测与并发症处理

• 持续监测：心电监护（监测心率、血压、血氧），每小时记录尿量、腹围（每日同一时间测量，绕脐一周），若腹围每日增加＞2cm，提示腹水增多；

• 并发症处理：

◦ 皮肤感染：水肿皮肤破溃时，用无菌生理盐水清洁，涂抹莫匹罗星软膏，覆盖无菌纱布，每日换药，避免感染扩散；

◦ 肝性脑病（肝硬化腹水患者）：限制蛋白质摄入（每日＜0.5g/kg），予乳果糖口服（促进氨排泄），监测血氨水平；

• 多学科协作：联合肾内科、心内科、消化科会诊，制定综合治疗方案（如肾衰患者予血液透析超滤脱水，心衰患者予 CRRT 治疗），待病情稳定后转入普通病房。

二、特殊人群水肿的干预注意事项（一）老年水肿患者（≥70 岁）

• 用药调整：利尿剂选择 “小剂量起始”（如呋塞米 10mg 每日 1 次），避免剂量过大导致低血压（老年患者血管调节能力差），同时监测肾功能（避免肾损伤）；

• 皮肤护理：每日用温水擦拭水肿部位（水温 37-40℃，避免烫伤），涂抹润肤露（无刺激性），防止皮肤干燥开裂，定期翻身（每 2 小时 1 次），预防压疮。

（二）糖尿病肾病水肿患者

• 血糖控制：空腹血糖维持 4.4-7.0mmol/L，餐后 2 小时血糖＜10.0mmol/L，避免高血糖加重肾损伤（肾损伤会进一步导致水肿）；

• 限钾管理：若肾功能不全（血肌酐＞133μmol/L），避免高钾食物（如香蕉、土豆、蘑菇），每日钾摄入＜2g，防止高钾血症（利尿剂可能导致血钾异常）。

（三）妊娠期水肿患者（生理性水肿除外）

• 安全干预：避免使用利尿剂（可能影响胎儿发育），以体位护理为主（休息时抬高下肢，避免长时间站立），选择低盐饮食（每日＜5g），适当散步（促进循环）；

• 风险识别：若水肿伴随血压升高（＞140/90mmHg）、蛋白尿（＞300mg/24h），提示子痫前期，需立即就医，避免延误治疗。

三、患者及家属健康教育要点（一）自我管理能力培养

• 水肿观察：教会家属 “按压胫骨前皮肤” 判断水肿程度，制作 “水肿日记”，记录每日体重、尿量、水肿范围，便于医生评估病情；

• 药物服用：告知患者利尿剂需 “晨起服用”（避免夜间排尿影响睡眠），不可自行增减剂量（如水肿减轻后擅自停药，易导致水肿复发），出现乏力、心慌（低钾血症表现）及时就医。

（二）紧急情况识别

• 需立即就医的情况：

① 水肿突然加重（如 1 天内体重增加＞2kg），伴随呼吸困难、咳粉红色泡沫痰；

② 下肢水肿不对称，伴随疼痛、皮肤温度降低（提示静脉血栓）；

③ 服用利尿剂后尿量＜500ml/24h，伴随恶心、呕吐（肾功能恶化）。