咳血与肺水肿：临床表现及急症处理规范

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咳血与肺水肿：临床表现及急症处理规范                      护理之声  李冰编辑整理

（依据《内科学（第 11 版）》《急诊急救临床实践指南（2025 版）》，聚焦 “快速识别 - 分级处理 - 风险防控”，适用于内科急诊、病房应急场景）

一、咳血：临床表现与急症处理（一）临床表现（按出血量分级，精准识别风险）1. 症状与体征特征

出血量分级	核心临床表现	伴随症状与体征	常见病因
少量咳血（＜100ml/24h）	咳嗽时痰中带血（鲜红色血丝或血凝块），或咯出少量鲜血（每次＜5ml）	多无明显全身症状，部分患者伴轻微咳嗽、胸部隐痛；体征正常或仅闻及局部呼吸音稍减弱	支气管扩张（轻症）、肺结核（病灶少量出血）、肺炎（炎症侵犯小血管）
中等量咳血（100-500ml/24h）	咯出鲜血（每次 10-50ml），可混有痰液，咳嗽频率增加	伴头晕、乏力、心慌，活动后气短；心率轻度加快（90-100 次 / 分），血压正常或轻度下降（收缩压 90-100mmHg）	支气管扩张（中度）、肺癌（肿瘤侵犯支气管血管）、风湿性心脏病（二尖瓣狭窄）
大量咳血（＞500ml/24h 或单次＞100ml）	咯血呈喷射状或持续涌出（鲜红色，伴大量血凝块），严重时出现口鼻同时出血	伴面色苍白、四肢湿冷、意识淡漠（早期休克表现）；心率＞120 次 / 分，收缩压＜90mmHg，尿量＜30ml/h；肺部可闻及湿啰音（血凝块堵塞气道）	支气管扩张（重症）、肺结核（空洞破裂）、肺血管畸形（如动静脉瘘破裂）

2. 关键鉴别要点（避免与呕血混淆）

• 咳血 vs 呕血：咳血多为鲜红色，混有痰液，伴咳嗽、胸闷；呕血多为咖啡色或暗红色，混有食物残渣，伴恶心、呕吐、上腹痛；

• 致命风险信号：出现 “咯血伴呼吸困难、窒息感（突发呼吸急促、发绀、意识障碍）”，提示血块堵塞大气道，需立即抢救（窒息致死时间可短至 5-10 分钟）。

（二）急症处理（分 “紧急抢救 - 对症治疗 - 病因控制” 三阶段）
1. 紧急抢救（针对大量咳血 / 窒息风险，优先保障气道通畅）

• 第一步：体位引流，防止窒息

立即协助患者取患侧卧位 + 头低足高 45°（如已知出血部位在右侧肺，取右侧卧位），头偏向一侧，用手轻拍患者背部（从下往上，力度适中），促进血块排出；禁止患者仰头或坐位（避免血块呛入气管），若出现窒息（突发呼吸停止、意识丧失），立即行海姆立克急救法（环抱患者腰部，双手快速向上冲击腹部），同时呼叫急救团队。

• 第二步：气道保护与氧疗

予高流量吸氧（6-8L/min，鼻导管或面罩），维持血氧饱和度≥95%；若患者出现呼吸急促（＞30 次 / 分）、发绀，及时建立人工气道（气管插管），通过吸痰管清除气道内血凝块（吸痰负压控制在 150-200mmHg，避免损伤气道黏膜）。

• 第三步：快速建立静脉通路

建立 2 条 18G 静脉通路，一条用于输注平衡液（如乳酸林格液，初始 500ml/30 分钟，纠正休克），另一条用于输注止血药物；若血红蛋白＜70g/L，立即申请同型红细胞悬液（每次 2U，输注速度根据血压调整）。

2. 对症治疗（止血 + 预防并发症）

• 止血药物使用（遵医嘱）

◦ 常规止血：氨甲环酸（0.5-1.0g 静滴，每日 2 次），或酚磺乙胺（3.0g 静滴，每日 1 次）；

◦ 重症止血：垂体后叶素（适用于无冠心病、高血压患者），首剂 5-10U 加入 5% 葡萄糖液 20ml 缓慢静推（10-15 分钟），随后以 0.1-0.2U/min 持续静滴，注意监测血压（避免血压骤升）；

◦ 替代方案（禁忌使用垂体后叶素者）：生长抑素（首剂 250μg 静推，随后 250μg/h 持续静滴），适用于高血压、冠心病患者。

• 并发症预防

预防性使用抗生素（如头孢曲松 2.0g 静滴，每日 1 次），避免血凝块堵塞气道引发感染；若患者出现烦躁不安，予地西泮 5-10mg 肌注（避免过度躁动加重出血），但需警惕镇静过度掩盖病情。

3. 病因控制（待病情稳定后实施）

• 支气管扩张：待出血停止后，行支气管动脉栓塞术（介入治疗，止血成功率＞90%）；

• 肺结核：予抗结核治疗（异烟肼 + 利福平 + 吡嗪酰胺 + 乙胺丁醇联合用药），避免活动性病灶进一步出血；

• 肺癌：若为中央型肺癌，可行支气管镜下止血（局部注射止血药物或放置止血夹），后续根据肿瘤分期制定放化疗方案。

二、肺水肿：临床表现与急症处理（一）临床表现（按病因分型，突出典型症状）1. 急性心源性肺水肿（最常见，占肺水肿 70% 以上）

• 典型症状：突发端坐呼吸（患者被迫坐起，无法平卧）、咳粉红色泡沫痰（痰液呈粉红色，泡沫状，量多），伴剧烈咳嗽、烦躁不安、大汗淋漓；

• 体征特征：肺部听诊满布双肺湿啰音（从肺底部向上蔓延），可闻及哮鸣音（“心源性哮喘” 表现）；心率加快（120-140 次 / 分），心尖部可闻及舒张期奔马律（提示左心功能衰竭）；血压早期升高（交感神经兴奋），后期下降（休克阶段）。

2. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS，非心源性肺水肿）

• 核心症状：起病急（多在原发病后 24-48 小时出现），进行性呼吸困难（呼吸频率＞30 次 / 分），伴烦躁、发绀，咳嗽时咯出白色泡沫痰（非粉红色）；

• 体征特征：肺部听诊早期可无明显啰音，后期出现双肺弥漫性湿啰音；血气分析提示低氧血症（PaO₂/FiO₂＜300mmHg，且常规氧疗无法纠正），胸片显示双肺弥漫性浸润影（“白肺” 前期表现）。

3. 其他类型肺水肿（少见但需警惕）

• 高原性肺水肿：多见于快速登高（海拔＞3000m）者，表现为呼吸困难、咳嗽、咯白色或粉红色泡沫痰，伴头痛、乏力；

• 中毒性肺水肿（如有机磷中毒）：先出现咳嗽、胸闷，随后出现呼吸困难、咯大量白色泡沫痰，肺部闻及湿啰音，同时伴中毒相关症状（如瞳孔缩小、肌震颤）。

（二）急症处理（遵循 “减轻心脏负荷 - 改善氧合 - 病因治疗” 原则）
1. 紧急处理（针对急性心源性肺水肿，10 分钟内启动）

• 第一步：体位与氧疗，快速缓解症状

协助患者取端坐位，双下肢下垂（减少回心血量，减轻心脏前负荷），必要时用止血带轮流结扎四肢（每 15 分钟更换一次，每次结扎 1 侧肢体，避免组织坏死）；予高流量吸氧（8-10L/min，面罩吸氧，湿化瓶内加 20%-30% 乙醇，降低肺泡表面张力，改善通气），维持血氧饱和度≥90%；若氧疗效果差（PaO₂＜60mmHg），立即行无创呼吸机辅助通气（模式选择 BiPAP，IPAP 12-15cmH₂O，EPAP 5-8cmH₂O），严重者需气管插管 + 有创机械通气。

• 第二步：快速利尿，减轻体液潴留

立即予呋塞米（速尿）20-40mg 静推（推注时间＞2 分钟），必要时 30 分钟后重复给药（剂量可增至 80mg），促进尿液排出（目标尿量 500-1000ml/h），减轻肺部水肿；用药期间监测电解质（避免低钾血症，可同时予氯化钾 1-2g 加入补液中静滴）。

• 第三步：扩张血管，降低心脏负荷

◦ 硝酸甘油（适用于血压正常或轻度升高者）：首剂 0.5mg 舌下含服，每 5 分钟重复 1 次，直至症状缓解或收缩压降至 100mmHg 左右；若效果不佳，予硝酸甘油 10μg/min 持续静滴，根据血压调整剂量（每 5 分钟增加 5μg/min）；

◦ 硝普钠（适用于高血压合并肺水肿者）：初始剂量 10μg/min 持续静滴，避光输注（药物不稳定，需现配现用），每 5 分钟调整剂量，将收缩压控制在 90-100mmHg（避免血压过低导致器官灌注不足）。

2. 对症与病因治疗

• 正性肌力药物（适用于低血压 / 休克患者）

若患者出现血压下降（收缩压＜90mmHg）、心率减慢（＜60 次 / 分），予多巴酚丁胺 2.5-5μg/（kg・min）持续静滴，增强心肌收缩力，改善心功能；避免使用洋地黄类药物（如西地兰）治疗急性肺水肿（起效慢，且易诱发心律失常）。

• 病因控制（关键环节）

◦ 心源性肺水肿：待症状稳定后，排查病因（如急性心肌梗死、高血压急症、瓣膜病），急性心梗者予抗血小板（阿司匹林 + 氯吡格雷）、抗凝（低分子肝素）治疗，必要时行 PCI 术；

◦ ARDS：针对原发病治疗（如感染性休克者予强效抗生素，重症胰腺炎者予抑制胰酶分泌药物），同时实施肺保护通气策略（潮气量 6-8ml/kg，PEEP 5-10cmH₂O）；

◦ 高原性肺水肿：立即转移至低海拔地区（海拔＜2000m），予地塞米松 10mg 静推（减轻肺间质水肿），同时吸氧、利尿治疗。

3. 监测与护理（避免病情反复）

• 持续监测：心电监护（心率、血压、血氧饱和度），每 30 分钟记录呼吸频率、尿量、肺部啰音变化；动态复查血气分析（评估氧合与酸碱平衡）、胸片（观察肺水肿吸收情况）；

• 护理配合：保持患者呼吸道通畅，及时吸除口腔、气道内泡沫痰（避免堵塞气道）；限制液体入量（每日＜1500ml），避免静脉输液过快（滴速＜30 滴 / 分）；安抚患者情绪（避免烦躁导致耗氧量增加），必要时予地西泮 5mg 肌注。

三、两种急症的共同急救原则与注意事项

1. 优先保障气道与氧合：无论是咳血（防窒息）还是肺水肿（改善通气），均需首先确保气道通畅，及时吸氧，避免缺氧导致多器官功能损伤；

2. 动态评估病情：每 15-30 分钟评估生命体征（血压、心率、呼吸、血氧），记录关键症状（如咳血量、痰液性状、呼吸困难程度），根据病情变化调整治疗方案；

3. 避免医源性风险：咳血患者禁用镇咳药（如可待因，可能抑制咳嗽反射导致血块堵塞气道）；肺水肿患者禁用吗啡（虽能镇静、扩张血管，但易抑制呼吸，尤其适用于无呼吸抑制的重症患者，需严格遵医嘱）；

4. 患者与家属沟通：急救期间用通俗语言告知病情（如 “目前是急性肺水肿，正在用药物减轻肺部水肿，请配合保持坐位”），避免家属过度焦虑影响急救操作，同时告知可能的风险（如咳血窒息、肺水肿休克），签署知情同意书。