外科护理急诊处理、观察及健康教育要点

libingccmb

外科护理急诊处理、观察及健康教育要点

            护理之声    李冰编辑整理

（依据《外科护理学（第 7 版）》《急诊外科护理实践指南（2025 版）》及高级职称评审考核标准，聚焦 “急危重症处置能力、病情监测精准度、健康指导专业性” 三大核心维度）

一、外科护理高频急诊场景及标准化处理流程（一）创伤性休克（外科最常见急诊，如车祸伤、高处坠落伤）1. 急诊处理 “黄金 1 小时” 流程

1.1快速评估（5 分钟内完成）：

采用 “ABCDE 原则”：

A（气道）- 检查气道是否通畅，有无舌后坠、异物堵塞，若存在立即用仰头抬颏法开放气道，必要时插入口咽通气管；

B（呼吸）- 观察胸廓起伏，听诊双肺呼吸音，若呼吸微弱 / 停止，立即予球囊面罩通气（10-12 次 / 分）；

C（循环）- 触摸颈动脉搏动（＜10 秒），测量血压，若收缩压＜90mmHg、心率＞120 次 / 分，提示休克；

D（意识）- 用 GCS 评分评估意识（正常 15 分，≤8 分提示重度意识障碍）；

E（暴露）- 快速暴露患者身体，排查隐蔽性创伤（如腹部闭合伤、骨盆骨折）。

1.2急救干预（30 分钟内落地）：

① 建立通路：立即建立 2 条 18G 以上静脉通路（首选肘正中静脉、颈内静脉），快速输注平衡液（乳酸林格液），初始补液速度 1000-1500ml/30 分钟，根据血压调整（目标收缩压维持 80-90mmHg，避免过度补液加重肺水肿）；

② 止血固定：活动性出血用无菌纱布压迫止血（动脉出血需压迫近心端），四肢骨折用夹板固定（固定范围超骨折上下关节），骨盆骨折用骨盆兜固定（避免骨折移位损伤血管神经）；

③ 氧疗与监测：予高流量吸氧（6-8L/min，鼻导管 / 面罩），维持血氧饱和度≥95%，连接心电监护，每 15 分钟记录血压、心率、尿量（目标尿量≥0.5ml/kg・h，提示组织灌注改善）。

1.3后续处置（1 小时内衔接）：

协助完成影像学检查（如全身 CT、X 线），明确创伤部位；若血红蛋白＜70g/L，立即申请同型红细胞悬液（每次 2U，输注时观察有无溶血反应）；若存在腹腔内出血（如肝脾破裂），立即做好术前准备（备皮、导尿、术前宣教），护送患者至手术室。

2. 病情观察核心要点（体现高级职称 “预见性护理” 能力）

2.1循环监测：重点关注 “血压波动规律”，若补液后收缩压短暂升高（＞90mmHg）后又快速下降，提示仍有活动性出血（如腹膜后血肿、血管损伤），需立即报告医生排查出血点；

2.2意识与尿量：若意识由烦躁转为淡漠、尿量＜30ml/h（成人），提示休克进展至微循环衰竭期，需调整补液方案（如加用血管活性药物多巴胺，初始剂量 5μg/kg・min）；

2.3隐蔽性创伤信号：腹部闭合伤患者若出现 “腹痛加剧、腹肌紧张、肠鸣音减弱”，提示腹腔脏器破裂（如胃穿孔、脾破裂）；骨盆骨折患者若出现 “尿道口滴血、膀胱区膨隆”，提示尿道 / 膀胱损伤，需立即行导尿检查。

3. 分层健康教育（针对患者、家属、转运团队）

3.1（意识清醒者）：用简洁语言告知 “目前处于创伤应激状态，配合保持平卧、避免活动”，若出现 “伤口突然剧痛、呼吸困难” 及时告知；

3.2家属：解释休克急救的必要性（如 “快速补液是为了维持器官供血，避免肾衰竭”），告知术前准备流程（如 “备皮是为了预防术后感染”），避免家属因焦虑干扰急救；

3.3转运团队：交接重点（如 “已补液 1500ml，目前血压 85/55mmHg，尿量 20ml/h，怀疑脾破裂”），明确转运途中监测重点（血压、血氧、伤口出血情况）。

（二）急性化脓性腹膜炎（外科急腹症，如胃穿孔、阑尾炎穿孔）1. 急诊处理流程

1.1禁食禁饮与胃肠减压：立即放置胃管（经鼻腔插入，深度 45-55cm），连接负压吸引器（负压 0.02-0.04MPa），减轻胃肠道扩张，避免腹腔污染加重；告知患者 “禁食禁饮是为了减少胃肠内容物漏出，促进腹膜炎控制”。

1.2抗感染与对症治疗：遵医嘱予广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦 2.0g 静滴，每 8 小时 1 次）+ 抗厌氧菌药物（甲硝唑 0.5g 静滴，每 12 小时 1 次），用药前留取血培养；若患者腹痛剧烈，予哌替啶 50mg 肌注（避免用吗啡，掩盖病情），同时监测生命体征（警惕感染性休克）。

1.3术前准备与手术配合：完善术前检查（血常规、凝血功能、腹部 CT），若出现 “高热（＞39℃）、血压下降（＜90/60mmHg）、白细胞＞20×10⁹/L”，提示感染性休克，立即启动 “感染性休克集束化治疗”（1 小时内使用抗生素、3 小时内完成液体复苏），同时做好急诊手术准备（如备血、药敏试验）。

2. 病情观察关键维度（体现 “病情演变预判” 能力）

2.1腹部体征动态变化：每 30 分钟触诊腹部，若 “压痛、反跳痛、肌紧张范围扩大”（如从右下腹蔓延至全腹），提示腹膜炎加重；听诊肠鸣音，若肠鸣音由减弱转为消失，提示肠麻痹，需警惕肠坏死；

2.2全身感染监测：监测体温（每 4 小时 1 次），若出现 “体温骤升骤降（＞39℃或＜36℃）、心率＞130 次 / 分、呼吸＞30 次 / 分”，符合 SIRS（全身炎症反应综合征）标准，需及时调整抗生素方案；

2.3并发症预警：若患者出现 “呼吸困难、PaO₂＜60mmHg”，提示 ARDS（急性呼吸窘迫综合征），需立即予无创呼吸机辅助通气；若尿量＜0.5ml/kg・h，提示急性肾损伤，需限制液体入量，避免肾毒性药物。

3. 健康教育重点（突出 “术后康复与并发症预防”）

3.1术前宣教：告知患者手术方式（如 “腹腔镜下腹腔探查 + 穿孔修补术”），解释胃肠减压的重要性（“避免胃内容物继续漏入腹腔，减轻腹痛”），指导术前配合（如 “练习深呼吸、有效咳嗽，预防术后肺部感染”）；

3.2术后康复指导：术后 6 小时取半卧位（促进腹腔引流），待肠蠕动恢复（肠鸣音恢复、肛门排气）后逐步进食（从流质→半流质→软食，避免牛奶、甜食等产气食物）；指导患者早期活动（术后 24 小时床上翻身，48 小时下床活动，预防肠粘连）；

3.3出院随访教育：告知患者 “若出现腹痛复发、发热、呕吐” 需立即就诊（警惕残余感染或肠粘连），术后 1 个月复查腹部超声，评估腹腔恢复情况。

（三）术后急性肺栓塞（外科围手术期致死性急症，多见于骨科、腹部大手术）1. 急诊处理 “溶栓 - 抗凝” 核心流程

1.1快速识别（符合 “三联征” 需警惕）：突发呼吸困难、胸痛、咯血（仅 20% 患者出现典型三联征），同时伴血氧饱和度＜90%、心率＞110 次 / 分，立即行床旁超声（排查右心负荷增加）、D - 二聚体检测（＞500μg/L 高度怀疑）。

1.2急救干预（1 小时内启动）：

① 体位与氧疗：取平卧位，避免活动（防止血栓脱落加重栓塞），予高流量吸氧（8-10L/min，必要时无创呼吸机辅助通气）；

② 溶栓治疗：若为高危肺栓塞（伴休克 / 低血压），立即予阿替普酶 50mg 静滴（2 小时内滴完），用药期间监测凝血功能（APTT、PT），观察有无出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑）；

③ 抗凝维持：溶栓后予低分子肝素（依诺肝素 4000U 皮下注射，每 12 小时 1 次），后续过渡到口服华法林（需监测 INR，维持 2.0-3.0），告知患者 “抗凝治疗需持续 3-6 个月，不可擅自停药”。

1.3病情监测（体现 “风险防控细节”）：

持续心电监护，重点观察 “右心功能指标”（如心率、血压、颈静脉充盈度），若出现心率＞130 次 / 分、血压＜90/60mmHg，提示右心衰竭，需加用利尿剂（呋塞米 20mg 静推）；监测血气分析，若 PaO₂持续＜60mmHg，需评估是否需行介入治疗（如血栓清除术）。

2. 健康教育分层设计（覆盖 “预防 - 治疗 - 康复” 全周期）

1.1高危人群预防教育（术前）：针对骨科大手术（如髋关节置换术）、恶性肿瘤手术患者，术前指导 “踝泵运动”（勾脚 - 伸脚，每次 10 分钟，每日 5 次），穿戴间歇充气加压装置（IPC），告知 “预防措施可降低 60% 肺栓塞风险”；

1.2治疗期教育（术后）：向患者解释溶栓 / 抗凝药物的作用（“溶解血栓、防止新血栓形成”）及不良反应（“华法林可能导致出血，需避免剧烈活动、避免服用阿司匹林”），指导患者自我观察（“若出现皮肤瘀斑、鼻出血，及时告知医护”）；

1.3康复期教育（出院后）：告知患者 “出院后需定期复查凝血功能（INR）、胸部 CTA”，避免久坐久站（如长途乘车需每 1 小时起身活动），饮食上避免大量摄入富含维生素 K 的食物（如菠菜、动物肝脏，影响华法林效果），若出现呼吸困难、胸痛复发，立即急诊就诊。

二、高级职称评审核心能力体现（急诊护理维度）（一）急危重症处置的 “专业性与时效性”

1.能独立制定外科急诊护理预案（如创伤休克、急性腹膜炎），明确 “评估 - 干预 - 监测” 各环节的时间节点（如 “黄金 1 小时” 补液量、溶栓治疗启动时限）；

2.具备处理复杂并发症的能力（如创伤休克合并急性肾损伤、肺栓塞合并右心衰竭），能根据病情调整护理方案（如动态优化补液速度、调整抗凝药物剂量）。

（二）病情观察的 “预见性与精准度”

1.能识别外科急诊的 “隐蔽性风险信号”（如腹部闭合伤患者的 “迟发性出血”、术后患者的 “非典型肺栓塞症状”）；

2.能结合实验室指标（如 D - 二聚体、INR）、影像学结果（如 CT、超声）综合判断病情，为医生决策提供精准护理依据（如 “根据尿量变化提示补液不足，建议调整补液方案”）。

（三）健康指导的 “系统性与个性化”

1.能针对不同外科急诊场景（如创伤、术后并发症）设计分层健康教育方案，兼顾患者认知水平（如用通俗语言解释 “INR 值”“踝泵运动”）；

2.能关注特殊人群需求（如老年患者、恶性肿瘤患者），调整教育方式（如为老年患者制作图文手册，为肿瘤患者提供心理支持，缓解治疗焦虑）。

三、评审答辩高频问题及应答策略问题 1：外科创伤休克患者补液时，如何平衡 “足量补液” 与 “避免过度补液”？

• 应答要点：

1.1明确补液目标：初始以 “维持收缩压 80-90mmHg、尿量≥0.5ml/kg・h” 为目标，避免追求 “正常血压” 导致过度补液；

1.2动态评估指标：每 15 分钟监测血压、心率、尿量，结合中心静脉压（CVP）调整（CVP＜5cmH₂O 提示血容量不足，可加快补液；CVP＞15cmH₂O 提示容量负荷过重，需减慢补液并加用利尿剂）；

1.3关注特殊人群：老年患者、心功能不全患者需适当减少补液量，采用 “分次少量补液”，避免诱发肺水肿，同时监测肺部啰音变化。

问题 2：术后肺栓塞患者抗凝治疗期间，如何预防出血并发症？

• 应答要点：

2.1用药前评估：筛查患者出血风险（如有无消化道溃疡、肝肾功能不全），避免使用增加出血风险的药物（如阿司匹林、非甾体抗炎药）；

2.2用药中监测：定期复查凝血功能（华法林监测 INR，低分子肝素监测抗 Xa 因子），根据结果调整剂量；指导患者避免剧烈活动、避免碰撞，使用软毛牙刷，减少出血风险；

2.3出血应急处理：若出现轻度出血（如牙龈出血），立即暂停抗凝药物，监测凝血指标；若出现严重出血（如消化道出血、颅内出血），立即予止血药物（如氨甲环酸），配合医生进行抢救（如输血、介入止血）。